居家养老服务对象档案.docx

福寿与居家养老服务对象档案服务类别： 独居老人 三无老人 孤寡老人 低保老人 困难老人 超高龄老人 重点优抚对象 国家级劳模 其它老人街道社区：_办事处_社区姓 名：_建档日期：_填表要求及说明一、 此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。二、 建档统计对象为户籍在_，且在_居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象与国家级劳模等。1、独居老人是指：其子女与老人在不同城市生活的。与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。5、超高龄老人是指：90周岁（含90周岁）以上老人。6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属），在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”与“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。一、个人资料姓名身份证号码性别男 女民族出生年月年 月文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科以上籍贯婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚原工作单位爱好特长是否享受低保享受 不享受家庭月人均收入身体状况生活能自理 生活半自理 生活不能自理生活赡养方式本人 配偶 子女 亲属 福利机构 其他护理照顾情况无需 配偶 子女 亲友 保姆户籍所在地 区 街 号 单元 楼 室居住地址 区 街 号 单元 楼 室居住地 住宅 移动 二、配偶情况姓名身份证号码出生年月年 月原工作单位身体状况生活能自理 生活半自理 生活不能自理三、 子女情况子女姓名是否与老人同住居住地域是否享受低保是否重度残疾联系 同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上残疾同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上残疾同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上残疾同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上残疾同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上残疾四、 目前生活状况经济状况退休金 子女补贴 政府低保 亲友资助 其他补贴居住状况与子女生活 与配偶生活 与亲属生活 独自生活住房性质私产房 公产房 廉租房 租赁房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：能 不能如有，谁帮助照料 子女 配偶 亲友邻居 服务机构 其他习惯就医方式家庭病房 社区医生外出就诊 习惯就诊的医院五、 健康情况医疗保障医疗保险 自费视力状况裸眼：可辨 不可辨戴眼镜：可辨 不可辨行走状况能自己行走 行走不灵便依靠器械 不能行走睡眠质量很好 较好 一般偶尔失眠 经常失眠血型A型 B型 AB型 O型以往病史（可多项选择）高血压 高血脂 冠心病 肝炎 肝硬化气管炎 肺炎 肺结核 胃炎 糖尿病癫痢 精神疾病 甲状腺疾病是否需要周期性体检需要 不需要是否需要随访需要 不需要是否需要家庭病床需要 不需要自理生活状态（可多项选择）穿衣 行走 吃饭 服药 洗衣做饭菜 打 简单家务 洗澡 购物梳头、上厕所 室外活动 不能自理配偶以往病史（手工填写）六、 服务需求需求内容（可多项选择）1、生活照料服务：采购日用品 打扫室内卫生 入户理发 洗衣做饭 送餐 助浴 日托2、医疗保健服务：陪诊就医 上门静点 常见病陪护 重病护理康复护理 家庭病床 心理卫生3、精神慰藉服务：聊天谈心 阅读报纸 情感倾诉 联系家人4、应急求租服务：安装智能呼叫系统 水、电、气故障应急帮助疾病应急求助5、其他服务区：联系入住福利机构 法律维权服务文化教育服务 体育健身服务主要服务形式上门服务 日托服务服务费用有支付能力 有部分支付能力 无支付能力七、 性格特征请用简洁的语言，概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征，以便有针对性地提供居家养老服务：动态情况记录时间情况建档责任人（签字）：_社会事务办主任（签字）：_第 10 页