双向转诊单(样本)(3页).doc

-双向转诊单(样本)-第 3 页双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_转回日期_病情转归： 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名_ 年 月 日双向转诊单 （上转单） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项： 转诊时限： 年 月 日至 年 月 日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章） 转诊医生签名_社区卫生服务机构联系电话：患方签字： 转诊日期 年 月 日 双向转诊单 （下转单） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_住院病历号_联系电话_转回社区卫生服务中心/站 _费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转回意见 上级医疗机构名称（盖章） 转诊医生签名_ 上级医疗机构联系电话： 转诊日期: 年 月 日