危重病人护理工作流程图[1](4页).doc

-危重病人护理工作流程图1-第 4 页危重病人护理工作流程图一、 抽搐的护理流程图 评估： 突然意识丧失； 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直； 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。初步判断立即通知医生 抽 搐 紧急处理： 1、 将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣； 2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、 保持呼吸道通畅，给氧； 4、专人救护； 5、护栏保护。确认有效医嘱并执行： 1、正确使用镇静剂； 2、查找原因，积极治疗原发病； 3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。监测： 1、生命体征及意识水平； 2、发作频率及伴随症状； 3、感、知觉； 4、血电解质； 5、瞳孔大小及对光反应。二、 高热的护理流程图 评估： T39； u 皮肤潮红、灼热； 心率加快； u 呼吸加强、加快。 初步判断立即通知医生高 热紧急处理： 1、 物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴； 2、心理安慰。确认有效医嘱并执行： 1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素； 2、增加液体摄入：多饮开水，>2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液； 3、必要时留取血标本。监测： 1、降温效果； 2、生命体征及意识水平； 3、伴随症状及热型； 4、皮肤状况； 5、营养状况； 6、液体出入量。 三、 过敏性休克的护理流程图 评估： u 接触药品、食品或物品后； 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速 初步判断立即通知医生过敏性休克 紧急处理： 1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路； 2、平卧或低半卧位；3、保暖； 4、心电监护； 5、心理安慰。确认有效医嘱并执行： 1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧； 3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等； 4、应用呼吸兴奋剂； 5、应用血管活性药； 6、应用纠正酸中毒药物。 监测： 1、 意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒适： 1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理； 3、保持营养供给； 4、提供心理支持； 5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。 四、 空气栓塞的护理流程图 评估： u 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀； u 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步判断空气栓塞立即通知医生紧急处理： 1、关闭输液、输血管道； 2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背； 3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态； 4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。确认有效医嘱并执行： 1、激素； 2、气管解痉剂； 3、镇静剂； 4、对症处理。 监测：1、 生命体征； 2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音； 4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。 五、 室速、室颤的护理流程图 评估： u 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难； 心率150300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波； u 低血压或血压测不到； u 意识丧失、抽搐、休克。 u 常规治疗24小时不能缓解。 初步判断立即通知医生室速、室颤紧急处理： 1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、协助进行电复律； 2、药物复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺； 3、应用镇静药。监测： 1、 意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征； 4、复律效果及并发症；5、药物疗效及副作用。 保持舒适： 1、 环境安静，减少探视2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。六、 输液发热反应的护理流程图 评估： u 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T>38； 恶心、呕吐、头痛、脉速。 初步判断发热反应立即通知医生紧急处理： 1、 立即停止输液；2、 保留剩余液和输液器； 3、 保持有效静脉通路； 4、 寒战时保暖；5、心理安慰。确认有效医嘱并执行： 1、 抗过敏药物或激素； 2、 降温； 3、对症处理。 保持舒适： 2、 环境安静，减少探视2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。七、哮喘持续状态的护理流程图评估： u 极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸>30次/分； 表情痛苦，大汉淋漓； u 呼气时双肺布满哮鸣音； u 常规治疗24小时不能缓解。 初步判断立即通知医生哮喘持续状态紧急处理： 1、吸氧；2、端坐卧位；3、建立静脉通路；4、心电监护；5、心理安慰确认有效医嘱并执行： 1、支气管扩张剂；2、糖皮质激素； 3、抗生素； 4、纠正水、电解质和酸碱失衡； 5、饮食指导：清淡富含营养、多吃蔬菜水果，无禁忌情况下，摄水量应达25003000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。监测： 1、生命体征及意识；2、呼吸节律、频率、深浅度；3、血气分析；4、肺部体征；5、血氧饱和度；6、痰色、量及性质；7、药物的作用和副作用。保持舒适： 1、提供心理支持，消除恐惧；2、勤换衣服，避免着凉； 3、保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人； 4、保持空气流通，室内不放置花卉。 八、 心源性休克的护理流程图 评估： u 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡； u 面色苍白、四肢湿冷，脉搏细速； u 尿量<30ml/h； 收缩压<10.6kPa(80mmHg),脉压差<2.7kPa(20mmHg)； 呼吸急促，有原发心脏病史。 初步判断立即通知医生低血容量性休克紧急处理： 1、去枕平卧位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立静脉通路； 5、心电监护；6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、 血管活性药；2、强心药；3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。 监测： 1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、中心静脉压（CVP）；6、血气分析。 保持舒适： 1、 避免过多搬动；2、 休息，减少干扰；3、原发病的治疗。九、 心脏骤停的护理流程图 评估： u 突然意识丧失或伴有抽搐； u 叹息样呼吸，呼吸停止； u 大动脉搏动消失，血压测不到； u 瞳孔散大，发绀明显； u 听诊心音消失； 心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。 初步判断心脏骤停 立即通知医生紧急处理： 1、立即扣击心前区； 2、胸外按压；3、开放气道或人工气道、供氧； 4、酌情直流电除颤；5、心电监护；6、建立静脉通路；7、床边特别护理。 确认有效医嘱并执行： 1、抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等； 2、配合完成点击除颤；3、积极治疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器； 5、采用低温疗法，强化头部降温。 监测： 1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、中心静脉压（CVP）；7、末梢循环。保持舒适： 1、保持病室安静，减少探视；2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少量多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人的主观感受。 十、 异物窒息的护理流程图评估： u 突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气； u 面色发绀。 初步判断紧急呼叫医生异物窒息紧急处理： 1、 意识清醒者：立即让病人的头低到胸下水平，鼓励咳嗽，背部扣击法，腹部加压冲击法；2、昏迷者：立即将病人放置成水平卧位，腹部挤压法。确认有效医嘱并执行： 1、 排出异物者立即给予吸氧；2、 不能排出者：环甲膜穿刺，喉镜取异物，准备气管切开；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏。 监测： 1、 生命体征及意识水平；2、 皮肤色泽；3、肺部体征。十一、 急性左心衰护理急救流程图 评估：呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓，心率增快、双肺湿罗音开放静脉通路 按医嘱给予：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗 半卧位或端坐卧位双腿下垂 高流量吸氧，2030%酒精湿化心电监护 l 记录尿量病情观察监测： 意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救记录十二、高血压急症急救流程图 有高血压病史 突然血压升高 高血压危象： 血压明显升高（收缩压为主） 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊 高血压脑病： 脑水肿、颅内压增高急进性高血压： 舒张压持续130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿 肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全 快速降压治疗,遵医嘱使用镇静药 无颅内高压症状 20%甘露醇或速尿降颅内压治疗 有颅内高压症状保持呼吸道通畅 吸氧心电监护 观察生命体征意识 瞳孔 监测降压效果 卧床休息 环境安静 心理护理