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-南 方 医 科 大 学 学 生 学 籍 表 公共卫生与热带医学学院 系 学号（单号）：姓 名曾用名性 别出生日期民 族婚 否未婚专 业方 向年 级培养层次班 号学 制籍 贯省 市(县) 是否应届政治面貌身份证号生源地 省 地级市 县级市/县出生地入学时间手 机家庭通讯地址邮政编码家庭电话是否走读办学形式办学类型1 普通高等教育2 成人高等教育学习形式01普通全日制 02成人脱产 03业余 04夜大学05函授 06电视教育 07网络教育辅修专业辅修方向户口转入否港澳台码特 长写家 庭 成 员姓 名年 龄关 系政治面貌工 作 单 位职 务工作单位地址电 话本人简历（读小学起）起止年月所 在 学 校 、年 级 或单位职 务证 明 人贴照片处双 学 号注：请用钢笔或签字笔以工整字体填写。 学号（双号）：姓名 _此页由学校填写学籍异动情况年月日异 动学年度(年级)原 因核准文号奖惩情况日期级别名 称单 位原 因 及 说 明批准文号贷款情况贷款金额： 万元； 起止时间： ；还清时间：毕业时间毕业证编号领 证 记 录获得学位学位证编号发证日期证件种类证件号码结业证号毕业后去向备注-第 3 页-