医院病历格式(10页).doc

-医院病历格式-第 10 页保定恒兴中西医结合医院入 院 记 录 科别：神经外科 区 床 病案号 姓 名 职 业 性 别 入院日期 年 龄 记录日期 民 族 发病节气 婚姻情况 病史陈述者 出 生 地 主诉： 现病史：及 既往史： 个人史： 月经史及婚育史： 家族史：体 格 检 查T: P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 浅昏迷状态，不能言语，发育正常，营养中等，查体不合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血点；周身浅表淋巴结无肿大及触痛；头颅查体详见专科查体；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸运动对称，呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动保定恒兴中西医结合医院病 历 记 录 姓名 性别 年龄 科别 区 床 病案号 波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未见异常；四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常；神经系统查体见专科查体。 专科查体：浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。颈软无抵抗。左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。辅 助 检 查 头颅CT提示左侧基底节区脑出血，左侧脑室受压变形，中线结构向右移位。 出院诊断： 初步诊断：1.左侧基底节区脑出血 2.高血压病3级 极高危组 3.吸入性肺炎 医师签名：邸运涛 2012-11-01 保定恒兴中西医结合医院病 历 记 录 姓名 性别 年龄 科别 区 床 病案号 首 次 病 程 记 录2012-11-02 14:30 患者李某某，男性，65岁，农民，系河北省保定市新市区*村人。主因突发意识不清1小时于2012-11-02 11:30急诊收入院。病例特点：1.患者65岁男性；2.既往高血压病史数年，无药物过敏史；3.简要病史：缘于入院前1小时无明显诱因出现意识不清，恶心呕吐胃内容物，非喷射性，不含血性液，右侧肢体活动不能，无发热、抽搐、二便失禁等病史，未作特殊处理急来我院，门诊查头颅CT提示左侧脑内血肿，故门诊以“左侧高血压脑出血”收入院。4.专科查体：BP / mmHg 浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。颈软无抵抗。左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。5.辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血。6.初步诊断：左侧基底节区脑出血、高血压病、吸入性肺炎。7.诊断依据：突发昏迷病史，既往高血压病史；查体见BP / mmHg 患者昏迷，右侧肢体活动不能，右侧巴氏征阳性，头颅CT提示左侧脑内血肿。8.鉴别诊断：脑梗死：脑梗死安静或睡眠中起病多见，通常无意识障碍或意识障碍较轻。头部表现为脑实质内低密度灶等。蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血发病年龄较轻，起病急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常或轻度增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。检查可资鉴别。外伤性颅内血肿：外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅可发现血肿。其他疾病：引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症）等也应注意与脑出血昏迷者相鉴别，主要从病史、相关实验室检查提供线索，头颅无出血性改变。9.诊疗计划：入院后给予重症监护、吸氧、心电监测、完善入院常规检查；给予注射用血凝酶止血、奥拉西坦注射液营养脑细胞、甘露醇注射液脱水降颅压、泮托拉唑预防应激性溃疡、补液、调控血压等治疗；根据患者CT表现，脑内血肿不足30ml，不足手术指征，给予保守治疗，向家属交代病情可能随时变化、颅内血肿增多，可能需要急诊开颅手术治疗。请上级医师查房指导诊疗。 邸运涛2012-11-03 08:30保定恒兴中西医结合医院 病 历 记 录 姓名 性别 年龄 科别 区 床 病案号 刘振杰主治医师查房。2012-11-04 09:00 马从主任医师查房。保定恒兴中西医结合医院 出 院 记 录 （一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案） 病案号 姓 名 性别 年龄 职业 科别 入院时间 年 月 日 时 分 出院时间 年 月 日 时 分 共住院 天 入院情况：入院诊断 中医： 西医：诊疗经过：出院诊断 中医：西医：出院情况：出院医嘱： 住院医师签字： 主治医师签字： 保定恒兴中西医结合医院 病 历 记 录 姓名 性别 年龄 科别 区 床 病案号