肿瘤的综合治疗.docx

肿瘤的综合治疗肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，组织细胞在基因水平上失去对生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成 的新生物。一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。肿瘤的病因、发病机制、临床病症以及患者的身体状况 均十分复杂，单一的治疗方法效果并不理想，需要合理的、 有计划的联合应用多种治疗手段，取长补短。综合治疗就是 根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和 开展趋势，有计划的、合理的应用现有的治疗手段，以期较 大幅度的提高治愈率和延长生存期，提高患者的生活质量。 综合治疗手段包括手术、放射、化疗药物、免疫、心理和中 医药治疗。在化学治疗时仍然宜联合使用不同药理作用机制 的抗肿瘤药组成联合化疗方案，杀灭肿瘤细胞或干扰其生成 长和代谢。一、抗肿瘤药的作用机制和分类抗肿瘤药是可抑制肿瘤细胞生长，对抗和治疗恶性肿瘤 的药物。过去的药理学曾把抗肿瘤药依据其性质和来源分为6类: 即烷化剂、抗代谢药物、抗生素、植物药、激素和杂类。但 以上分类不能代表药物的作用机制，来源相同的药物可能作 用机制完全不同。所以，目前多根据其作用机制分为以下6 类：(一)细胞毒类药1 .作用于DNA化学结构的药物：(1)烷化剂：如氮芥、环磷酰胺和曝替派等，能与细胞 中的亲核集团发生烷化反响。DNA中鸟喋吟NT易被烷化，使 DNA复制中发生核碱基错误配对。受烷化的鸟喋吟可以从DNA 链上脱失，引起密码解释错乱。双功能基的烷化剂常与DNA 双链上各一鸟喋吟结合形成交叉联结阻碍DNA复制，也可使 染色体断裂。DNA结构功能的破坏可导致细胞分裂，增裂停 止或死亡。少数受损细胞的DNA可修复而存活下来，引起抗 药。(2)伯类化合物：柏类金属化合物如顺伯(DDP)可与DNA 结合，破坏其结构与功能。(3)意环类：可嵌入DNA核碱对之间，干扰转录过程， 阻止mRNA的形成。如柔红霉素(DNR)、多柔比星(ADM)、表 柔比星(EPI)、叱柔比星(THP)及米托葱醍等都是临床上有效 的葱环类化合物。放线菌素D(ACD)也属此类药等。(4)破坏DNA的抗生素如丝裂霉素(MMC)的作用机制与烷 化剂相同，博来霉素(BLM)可使DNA单链断裂而抑制肿瘤的 增殖。2 .干扰核酸生物合成的药物：属于细胞周期特异性抗肿瘤药，分别在不同环节阻止 DNA的合成，抑制细胞分裂增殖，属于抗代谢药。根据药物 主要干扰的生化步骤或所抑制的靶酶的不同，可进一步分为: 二氢叶酸还原酶抑制齐IJ (抗叶酸剂)，如氨甲蝶吟(MTX)等； 胸甘酸合成酶抑制剂，影响尿喀咤核昔的甲基化(抗嚓咤 剂)，如氟尿喀咤(5FU),喃氟尿喀碇(FT207)及优福定(UFT) 等；喋吟核甘酸互变抑制剂(抗喋吟剂)，如流喋吟(6MP), 6-硫鸟喋吟(6-TG)等；核甘酸还原酶抑制剂，羟基月尿(HU)； DNA多聚酶抑制剂，如阿糖胞甘(AraC)等。3 .作用于核酸转录药物：作用于核酸转录药物包括放线菌素D、阿克拉霉素和普 拉霉素，均是由微生物所产生的抗肿瘤药，为细胞非特异周 期药，对处于各周期时相的肿瘤细胞均有杀灭作用。4 .拓扑异构酶抑制药：直接抑制拓扑异构酶，阻止DNA复制及抑制RNA合成。 包括拓扑异构酶I抑制药和拓扑异构酶H抑制药，拓扑异构 酶I抑制药的代表药有依立替康、拓扑替康、羟喜树碱；拓 扑异构酶H抑制药的代表药有依托泊甘、替尼泊昔。5 .干扰有丝分裂的药物：(1)影响微管蛋白装配的药物，干扰有丝分裂中纺锤体 的形成，使细胞停止于分裂中期，如长春新碱(VCR)、长春 花碱(VLB)、紫杉醇及秋水仙碱等。(2)干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成的药物，如三尖杉酯碱。影响氨基酸供应阻止蛋白质合成的药物如门冬酰胺酶；可降解血中门冬酰胺，使瘤细胞缺乏此氨基酸，不能合 成蛋白质。（二）改变机体激素平衡而抑制肿瘤的药物（激素类）:与激素相关的肿瘤如乳腺癌，前列腺癌，子宫内膜腺癌等可通过激素治疗或内分泌腺的切除而使肿瘤缩小。这说明 这些起源于激素依赖性组织的肿瘤，仍局部地保存了对激素 的依赖性和受体。通过内分泌或激素治疗，直接或间接通过 垂体的反响作用，改变原来机体的激素平衡和肿瘤生长的内 环境，可以抑制肿瘤的生长。另一类药物如他莫昔芬那么是通 过竞争肿瘤外表的受体干扰雌激素对乳腺癌的刺激。而肾上 腺皮质激素那么可通过影响脂肪酸的代谢而引起淋巴细胞溶 解，因之对急性白血病和恶性淋巴瘤有效。激素类药包括雌、 孕、雄激素和拮抗药。（三）生物反响调节剂生物反响调节剂是一类具有广泛生物学活性和抗肿瘤活性的生物制剂，对机体的免疫功能有增强、调节作用。（四）单克隆抗体利用基因工程技术所生产的抗肿瘤单克隆抗体已近千种，利妥昔单抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗、群司珠单抗, 通过对受体的高选择亲和性，通过抗体依赖性的细胞毒作用, 来杀灭肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增殖。二、抗肿瘤药的合理应用(1)临床医师必须熟知抗肿瘤药的抗瘤谱、药动学、不 良反响、药物相互作用，使用规范，合理地应用抗肿瘤药。(2)周期非特异性药物对癌细胞的作用较强而快，高浓 度下能迅速杀灭癌细胞；周期特异性药物的作用需要一定时 间才能发挥其杀伤作用。周期非特异性药物的剂量反响曲线 接近直线，在机体能耐受的毒性限度内，其杀伤能力随剂量 的增加而增加。在浓度和时限的关系中，浓度是主要因素。 周期特异性药物那么不然，其剂量反响曲线是一条渐近线，即 在小剂量时类似于直线，到达一定剂量后不再上升，出现平 台。相对来说，在影响疗效的浓度与时间的关系中，时间是 主要的因素。因此，为使化疗药物能发挥最大的作用，非特 异性药物宜静脉一次推注，而特异性药物那么以缓慢滴注、肌 内注射或口服为宜。(3)联合化疗方案中一般应包括两类以上药理作用机制 不同的药物，且常用周期特异性药物与作用于不同时相的周 期特异性药物配合。选药时也要尽可能使各药的毒性不相重 复，以提高正常细胞的耐受性。(4)经典的肿瘤治疗追求扩大根治的手术、强化或冲击 化疗、根治性放疗等，然而往往事与愿违。迄今为止，上述 治疗所能到达的最高疗效仅仅是临床治愈，肿瘤的复发和转 移仍是一个难以解决的问题，且患者治疗后普遍出现生存质 量下降，甚至因不能耐受继续治疗而死亡。随着治疗中的手 段的进步，使癌症治疗出现了质的飞跃，已经有可能将肿瘤 当成慢性病对待，就像糖尿病、高血压等慢性病那样，肿瘤 患者也可带瘤长期生存。对中晚期肿瘤患者应以“提高患者 生活质量，延长生命时间”为目标进行综合治疗。三、抗肿瘤药的主要不良反响与防治原那么抗肿瘤药的不良反响涉及以下几方面：(1)骨髓抑制：表现在白细胞、血小板、红细胞和血红 蛋白下降。除长春新碱和博来霉素外几乎所有的细胞毒药, 均会导致骨髓抑制。骨髓抑制常常出现在给药后的710天, 但是某些药物可出现得更晚，如卡莫司汀、洛莫司汀和美法 仑。在一次治疗前必须检查外周末梢血象。如骨髓功能尚未 恢复，应酌情减少用药剂量或推迟治疗。对中性白细胞减少，或由此带来的发热患者，应当应用 重组粒细胞集落刺激因子(G-CSF),必要时考虑给予抗菌药 物治疗。(2)消化道反响：包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、 腹痛、腹胀、肝脏毒性等。对轻度消化道反响可口服多潘立 酮、甲氧氯普胺进行处理，如效果不佳，可合并应用地塞米 松或劳拉西泮作为补充。对严重呕吐或处理效果不佳者，可 给予5-羟色胺3 (5HT3)受体拮抗剂，包括昂丹司琼、格拉司 琼、雷莫司琼、托烷司琼；对化疗后的急性或延迟性恶心、 呕吐发作者，也可给予神经激肽受体拮抗剂阿瑞吐坦，提高 对恶心和呕吐的控制。为预防迟发病症，可口服地塞米松, 可以单独使用，或与甲氧氯普胺、苯海拉明联合应用。(3) 口腔黏膜反响：如咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎， 黏膜反响是肿瘤化疗中常见的一种并发症，多数情况都与氟 尿喀咤、甲氨蝶吟和慈环类抗生素有关。防止和处理这些并 发症，应进行有效的口腔护理(经常洗漱口腔)。(4)脱发:抗肿瘤药引起的脱发几乎在1或2周后产生。 对于脱发，迄今尚无药理学上的防治方法，国外曾探索使用 冰帽等措施。(5)神经系统毒性：如奥沙利钳、长春碱类及紫衫类可 致周围神经炎，应进行积极预防和处理。(6)高尿酸血症：化疗可诱导高尿酸血症，且与急性肾 衰竭有关。为防止出现，别喋醇应在治疗肿瘤化疗前24小 时开始使用，且应大量补充水分。(7)大多数细胞毒类药物都有致畸性，对妊娠及哺乳期 妇女禁用或慎用。(8)静脉注射药物的外渗：绝大局部化疗药物对皮肤、 皮下组织、黏膜及血管有明显的刺激，给患者带来痛苦，甚 至可造成皮下组织坏死。因此，在使用化疗药物时，应注意 做好注射部位血管外渗的防护和处理，减少药物血管外渗的 风险：化疗应当由具有资质的专业人员操作；当化疗药 渗漏时，应即停止注射；根据化疗药的特性采取相应的防 治措施。一般可用1%普鲁卡因注射液局部封闭，局部进行冷 敷（禁忌热敷），减轻皮肤坏死的机会；局部使用解毒剂 是慈环类化疗药外渗处理的重要环节，根据药物渗出量、范 围做局部皮下封闭，即由疼痛或肿胀区域行多点注射：地 塞米松5mg加利多卡因lOOmg局部封闭，一日1次，连续3 日，以减轻局部疼痛和炎症反响。给予50200mg氢化可 的松琥珀酸钠或8. 4%碳酸氢钠5ml加地塞米松4mg,局部静 脉注射或渗漏部位多处皮下注射；透明质酸酶300U加0. 9% 氯化钠注射液2ml局部注射或透明质酸酶2ml加地塞米松 5mg加5%利多卡因2ml局部注射。（9）泌尿道上皮毒性出血性膀胱炎是泌尿系统毒性的表现，使用异环磷酰胺 及大剂量环磷酰胺时会出现，是由于代谢物丙烯醛所致。美 司钠可防止泌尿道毒性的发生。美司钠在使用异环磷酰胺中 作为常规治疗措施，也用于使用大剂量环磷酰胺的患者（如 超过2g）,或既往使用环磷酰胺曾经出现泌尿道上皮毒性的 患者。肿瘤内科治疗水平的明显提高，使得肿瘤内科治疗已成 为肿瘤综合治疗中最重要的方法之一。经过近半个世纪的努 力，肿瘤内科治疗已取得了长足进步，单纯的肿瘤内科治疗 就可以完全治愈某些肿瘤。尽管肿瘤内科治疗取得了长足的 进步，但肿瘤内科治疗仍只是当前综合治疗的手段之一。它 必须与其它方法，特别是外科手术、放疗以及其它生物或物 理的手段结合，才能发挥其最正确作用。肿瘤综合治疗是一个 系统工程，肿瘤内科治疗的实施也需要全面综合考虑。肿瘤 科医生应对肿瘤的类型、特性、分期及开展趋势，患者的身 体状况进行详细的了解，并考虑到患者的生理与心理以及社 会经济状况，根据现有的治疗手段制定合理的治疗方案，延 长患者的生存时间，提高生活质量，使肿瘤患者获得最大的 收益。近年来，伴随着生命科学研究的飞速进展，恶性肿瘤细 胞内的信号转导、细胞凋亡的诱导、血管生成以及细胞与胞 外基质的相互作用等各种基本过程正渐被说明。以一些与肿 瘤细胞分化增殖相关的细胞信号转导通路的关键酶作为药 物筛选靶点，发现选择性作用于特定靶位的高效、低毒、特 异性强的新型抗癌药，即分子靶向药和和抗体靶向药，已成 为当今抗肿瘤药研发的重要方向。抗肿瘤药根据药物作用的分子靶点分为：细胞毒类药、 激素类药物、生物反响调节药、靶向治疗、其他药物及辅助 用药。