外科护理组标准化沟通案例.docx

标准化沟通模式案例上报表医院名称威海市中医院上报人 刘英沟通模式VnSBAR DCICARE其他（）情景（需包含情景发生的时间、地点、参与人物等内容）：情景概况：2016-9-10 , 10： 00护士发现胆囊切除术后病人出现意识障碍、呼吸异常后，到医生办 公室向医生汇报病情。案例内容：S：王医生，我到病房巡视时发现15床于涛呈嗜睡状态，呼之可应，反响冷淡，与人交谈过程中即 可进入睡眠状态，呼吸深大，有鼾声。B：患者男，82岁，入院诊断“胆总管结石并胆囊炎”，入院后行胆囊切除胆总管切开取石、T管 引流术，今日是术后第2天，禁饮食，T管引流通畅，昨日24小时共引流出黄褐色胆汁260ml,带 有镇痛泵，既往有糖尿病、支气管炎病史10年。A：我已经为患者测量体温36.7、末梢血糖6.4mmol/L,血氧饱和度92%。我认为病人目前的情况 无法用麻醉或镇痛药物的原因解释。R：您看需要查一下动脉血气分析吗？医生：好的，急查动脉血气分析。护士：好，我马上去。10分钟后.S：王医生，15 床于涛的血气分析结果：PH7.25, PaO255mmHg, PaCO265mmHg, HCO2-mmol/L.A:我已经安排小张去给病人面罩吸氧了，您看还需要其它治疗吗？医生：根据病人临床表现及化验结果，我考虑该病人发生了呼吸性酸中毒，需要使用呼吸兴奋剂。 我会请呼吸内科会诊，下一步治疗方案我会通知你。谢谢你的细心观察和及时汇报。护土：不客气，这是我的职责。