耳鼻喉科护理组：标准化沟通案例.docx

标准化沟通模式案例上报表医院名称威海市中医院上报人李惠君沟通模式VnSBARDCICARE口身匕他()情景(需包含情景发生的时间、地点、参与人物等内容):2016.05.20 , 23 : 45耳鼻喉科病房408病室27床患者起床去卫生间，行走中发生跌倒， 此时值班医生卢*正在手术室为一外伤病人进行缝合手术，毕护士打 向卢医生汇报病情。案例内容：(S )护士：您好，卢医生，我是病房护士毕XX , 27床患者突感头晕、全身无力，行走中摔 倒，头部着地，您能回来看看吗？卢医生：什么情况？(B )毕护士 ：患者刘XX男，56岁，因反复眩晕10余年，再发并加重半月，以"梅尼埃 病"收入院，既往有溃疡性结肠炎病史10余年，入院后给予止晕及改善循环治疗，头晕消失，行 走平稳。(A)护士：患者目前神志清，精神差，头晕、全身无力，四肢可活动，左枕部疼痛，评分2 分 皮肤有0.5cm*lcm擦伤，有渗血 无恶心、呕吐。P :56次/分R :16次/分BP :100/60mmHg , 患者近2日大便达10余次为稀水样便，钾排出过多，进食少，补钾量只有10ml ,我认为可能与 低血钾导致肌无力有关。卢医生：患者之前查的离子有问题吗？毕护士 ：患者入院查：钠 136.0mmol/Lx 氯 93.0mmol/L、钾 3.5 mmol/Lo(R)护士：已将患者抬至病床平卧，无菌纱布按压止血，给予心电监护，建立了静脉通路， 并给予心理抚慰，您看是否给予急查离子、补液，行颅脑CT检查？医生：结合你汇报的病史及病症，患者符合低钾反响，立即准备试管急查离子，密切观察病情 变化，我马上回病房。护士：好的，请您尽快回病房看一下患者，我会继续观察患者的病情变化。急查离子：钾2.8 mmol/L、钠135.0mmol/Lx fe90.0mmol/L ,医生补钾、补液治疗,病 人病症缓解，转脾胃科治疗。