第三组病历讨论.docx
病历特点：主诉：患者谢泳系45岁男性，因“乏力2天，加重伴发热半天”入院。现病史：患者2天前无明显诱因下出现乏力，尤以下肢乏力明显，无头痛、头晕，无腹胀、 腹痛，无恶心、呕吐等不适，未予重视。半天前患者感乏力加重，伴发热，自测体温38.5 度，有咳嗽，无明显咳痰，伴口干、口渴，思睡，尿量明显增多，自行使用去氨加压素鼻腔 喷雾剂后，尿量减少，无四肢湿冷，无头痛、头晕，无谓妄、抽搐，无昏迷。遂赴我院就诊， 查血糖：16.6mmol/L,血钾 3.3mmol/L,血钠 186mmol/L,血氯 138mmol/L» 故收住入院。 自发病以来，神志清，精神梢差，夜眠欠安，胃纳差，大便如常，半年来体重减轻10余斤。 既往史：患者1996在美国因意识丧失，入住当地医院，诊断为垂体瘤，长期口服强的松治 疗，口服2片/口，2月前患者改为1/4片/口；患者长期口服synthroid甲状腺素片，（）.15ug qd, egrocafcifwrol 1.25mg qw, fosamax福善美70 mg qw,具体讲述不详；患有糖尿病多年，白 行讲述不详，长期口服Glucophage二甲双胭：否认高血压，冠心病等病史，否认肝炎，否 认肺结核史。预防接种史不详。否认重大外伤手术史，否认输血史。否认药物和食物过敏史。 体格检查：T： 38° , P： 105次/分，R： 20次/分，BP： 13O/7OmmHg；面色潮红，皮肤菲 薄，腹部见 量紫纹。辅助检查：【急诊血常规】（2011-4-4） Jfll：红细胞比积T52.9,淋巴细胞数竹.1 *139%, MCHC1308,中性粒细胞数31.7*10人9几，白细胞T16.74, C反响蛋白4.5；【急诊生化】 （2011-4-10）血：白蛋白（干）45,尿素（干）T11.0,钙（干）2.52,氯（CL） 1138,肌 酢（干）129.0umol/L,葡萄糖（干）16.6,钾（干）13.3,钠（干）386,尿酸（干）T725umol/L； 入院急查指末梢血糖16mmol/Lo【血常规】（2011-4-10）：血：白细胞#8.00,红细胞16.04,血红蛋白fl76,红细胞比积157.0, MCHC1309,中性粒细胞170.8%,中性粒细胞数T 12.7* 10人9/L,淋巴细胞数f4.2*l0A9/L, 血小板平均体积*10A9/L14.8fL,血小板分布宽度118.2%；【血气分析】（2011-4-10）动脉血：pHJ,7.34,二氧化碳分压40mmHg,氧分压fl28mmHg, 碳酸氢根浓度121mmol/L,实际剩余碱卜4.0,标准碳酸氢盐121.0mmol/L【急诊生化】（2011-4-10）血:葡萄糖（干）13.7,钾（干）13.1,钠（干）1185,氯（CL） 门38.钙（干）12.61,磷（干）1.34,镁（干）fl.08； （2011-4-11） iflL：尿素（干） 肌酢（干）T152.0umol/L,尿酸（干）1750.0umol/L> 钾（干）|3.2mmol/L,钠（干）1176, 氯（CL） 1135；【生化】（2011411）血:Cys-Cf2.31,尿素氮J2.5mmol/L,肌肝"62.0,尿酸828.0,钾 |3.18mmol/L,钠1176 mmol/L,氯（CL） f 133 mmol/L；【急诊生化】（2011-4-11）血：钾（干）12.9,钠（干）fl70,氯（CL） 1133；诊断及诊断依据：I.尿崩症患者系中年男性，既往垂体病变史明确，既往曾有小便大量增多，后使用去氨加压素鼻腔喷 雾剂后，尿量减少，故诊断，可进一步查患者血管加压素水平明确。2 . 2型糖尿病（非酮症高渗）患者既往患有糖尿病多年，具体年限不详，长期口服格华止控制，此次入院查血糖16mmol/L, 血钠186mmol/L,故诊断。3 .上呼吸道感染患者系中年男性，因“乏力2天，加重伴发热半天”入院。并伴有发热、咳嗽、少痰，查体 咽部充血，查血Rt示：中性粒细胞数31.7*10人9%，白细胞116.74*10人9/L。故诊断，可进 一步查胸片、胸部CT明确。4 .垂体功能减退患者既往诊断为垂体瘤，长期口服强的松治疗，最大剂量每天60mg,平时口服10mg维持 剂量，2月前患者自行改为每天1/4片，患者长期口服甲状腺素片，血管加压素滴鼻，故诊 断。治疗计划：1 .糖尿病饮食.心电血压监护2 .补液维持水、电解质平衡.抗感染：头抱美喋钠2.0 bid ivgg3 .激素维持：强的松5mg qdpo,优甲乐12.5ugqdpo
