房屋建筑和市政基础设施工程竣工联合验收申请表.docx

房屋建筑和市政基础设施工程竣工联合验收申请表一、建设单位基本信息建设单位统一社会 信用代码地 址 法定代表人移动 委托代理人移动 申请人承诺本申请表所填写的内容属实，所提交的办理材料真实有效,如有 不实之处，本申请人愿意承当由此引起的一切法律后果（包括撤销审批 结果文件X法人签草：年 月 日二、工程基本信息工程名称工程代码建设位置市（县）区路（街）号工程类别房屋建筑工程/口市政工程工程工程类型新建工程/ 口扩建工程/ 口改建工程工程规模建设规模共一平方米/长一米、宽一米，地上 层（从第一层至第一层），地下一层。工程造价共万元规划许可证号施工许可证号开工日期年 月 日完工日期年 月 日工程用途型口施工图审查意见合格/ 不合格质量监督机构三、参建单位基本信息性质单位名称工程负责人移动 建设勘察设计监理施工验收内容包含人民防空工程竣工验收备案的，增加以下参建单位信息设备安装设备检测平安使用 责任人四、申请事项序号事项名称申请事项说明1规划条件核实1、验收对象所 涉及的验收事项原 那么上应一次性勾 选；2、水电气接入 项（6、7、8）为住 宅工程必选工程。2建设工程消防验收或备案3人防工程竣工验收备案4建设工程城建档案验收5质量竣工验收6供水验收7供电验收8燃气验收五、五方验收意见意见：口合格/ 口不合格法人代表：（签章）建设单位：（公章）意见：口合格/ 口不合格法人代表：（签章）勘察单位：（公章）意见：口合格/ 口不合格法人代表：（签章）设计单位：（公章）意见：口合格/ 口不合格法人代表：（签章）监理单位：（公章）意见：口合格/ 口不合格法人代表：（签章）施工单位：（公章）时间：年 月日 说明：本表可在网上申报大厅下载、填写、打印，盖章后作为办理材料上传审批 系统。