内镜黏膜剥离术(ESD)护理查房记录表.docx

威海市中医院护理业务查房记录表查房时间2018-10-23查房地点护士长办公室患者姓名入院诊断/病种胃痞病（胃早CaESD治疗）查房者/责任护士查房类型个案教学' 行政参加人员：选题理由：1、内镜黏膜剥离术（ESD）是将病灶一次性完整地从固有肌层外表剥离下来或完 整剥离黏膜下肿瘤的一种内镜技术，是在内镜黏膜切除（EMR）的基础上开展而来的新技 术。ESD具有微创、治疗效果彻底、使患者免于传统手术治疗风险的优势，成为治疗消化道 早期癌变的有效手段，也是目前消化内镜治疗领域的前沿技术，如今已慢慢普及到临床， 但护理方面尚未成熟。2、轮转/新入科护士中缺乏相关的护理知识，为了提高护理质量与平安，防止不良事件，保 证顺利开展治疗，促进患者康复。3、中医技术操作欠缺。查房目的：1、加强护理人员的术后护理观察、健康指导 2、适宜开展何种中医技术操作病历汇报（简要记录）：姓名：床号27床 性别：女 年龄71岁 诊断：胃痞病（胃早Ca ESD治疗/慢性萎缩性胃炎/胃粘膜黄斑）主管医生：朱伟宁责任护士：徐梅 患者因上腹部胀满不适 1月，加重1周，于201870-11,08:41收入院，自行步入病房。生命体征平稳。主要阳性 病症：上腹部胀满不适，伴暧气，感口干、口苦，纳眠可，二便调。既往体健，否认食物药 物过敏史。舌苔脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦。风险评分：跌倒10分，血栓2分，泌 感2分。辅助检查：血：尿酸376T,总胆固醇6. 15 T,尿常规：白细胞285. 5 T。入 院后给予内科护理常规，二级护理，测血压qd,留陪人，低盐低脂饮食，完善相关检查， 中医本着“治病求本”的原那么，以疏肝解郁，理气止痛为主，方选柴胡疏肝散化裁。10. 14患者行ESD手术，术后遵医嘱禁饮食72h,胃肠减压，卧床休息，留陪人，持续补液。10. 17遵医嘱拔出胃肠减压，无不适。现患者住院第12天，主要病症胃院胀满、暧气较前减轻，无口干口苦。临证施护：一、胃月完胀满：1.观察胀满的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随病症。2.鼓励 患者饭后适当运动，保持大便通畅。3.根据食滞轻重控制饮食，防止进食过饱。4.保持心情 舒畅，防止郁怒、悲伤等情志刺激。二、暧气：1 .观察暧气的频率、程度、伴随病症及与饮食的关系2.指导患者饭后不宜 立即平卧，发作时宜取坐位，可饮用温开水3.忌生冷饮食，少食甜、酸之品4.指导患者慎 起居，适寒温，畅情志，防止恼怒、抑郁。三、高风险：血栓：1.术中和术后适度补液、饮水，防止脱水2改善生活方式，戒烟 酒，控制血糖、血脂3.规范静脉穿刺技术，尽量防止深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液4.早 期活动，尽早下床。四、潜在并发症：穿孔、出血、 腹痛、感染1.穿孔：密切观察神志、血压、心律的情 况，认真听取患者主诉感觉，如患者腹痛剧烈、腹肌紧张、锁骨下胀痛不适及时报告医生并 协助处理；抬高床头取半卧位，给予胃肠减压、以利于炎症局限于腹部，同时有助于呼吸和 血液循环。2.出血：密切观察血压、心律的变化，听取患者主诉感觉，有无呕血和黑便的情 况 有无心慌出冷汗的现象。保证静脉通畅，遵医嘱给予抑酸、止血、纠正电解质等对症治 疗，同时嘱患者绝对卧床休息，继续禁饮食。3.腹痛:观察腹痛的性质，轻微腹痛不必处理, 同时给予患者心里抚慰，告知腹痛乃ESD后常见病症，减轻患者的紧张焦虑。腹痛不明确禁 用止痛针，明确后适当给予止痛治疗，假设并发穿孔，按照并发症穿孔处理。4.感染：ESD是 侵入性操作，应严格无菌操作，术后遵医嘱应用抗生素。需要协助解决的问题：1、对于ESD手术不是很了解，术后需要注意什么2、适宜开展何种中医技术操作 护理查体：望诊：1.神志：清2.面色：红润3.形态：自如4.皮肤：正常5. （1）舌质：淡红（2）舌苔: 薄白闻诊：1 .语言：清楚2.呼吸：如常3.咳嗽：无、4.嗅气味：无异味问诊：1 .饮食：纳呆2.口渴：正常3.听力：正常、4.视力：正常5.睡眠：正常6. 大便：正常、7.小便：正常切诊：1脉：弦2、腹胀：听诊肠鸣4次/分讨论分析（简要记录）:一、ESD术中操作步骤：1 在静脉注射丙泊酚诱导麻醉下常规进入内镜，在拟手术病变部 位喷洒1 %亚甲蓝溶液，初步确定病变部位2.在环病变周边1 cm部位，使用Flex-Knife 标记定位，随后黏膜下注射甘油果糖，保持病变部位局部或全部隆起3.使用Needle Knife 或高频治疗钳预先切开，然后根据术者习惯及切割方向，使用Olympus ESD专用附件进行环 标记点进行切开，遇出血点，使用高频治疗钳电凝止血4.使用透明帽结合Olympus ESD专 用附件或圈套器进行黏膜剥离，黏膜剥离后对基部出血点裸露毛细血管进行电凝，电凝无效 者使用钛夹钳夹止血5.最后，喷洒胶态硫糖铝于黏膜剥离部位6.将取出黏膜标本平展，使 用大头钉固定于软木片上，并使用4%甲醛浸泡，固定，送病理检查7.送患者进入病房观察 治疗。二、ESD术后护理：1 .详细了解患者手术的过程，测量生命体征并记录2.基础护理保证病 房安静、整洁、卫生，及时更换床单，清理血迹，每天开窗通风，通风时间1530mi n , 2 3次/d；加强口腔护理，确保患者口腔无异味，防止发生口腔感染3.指导患者绝对卧床休 息35d,以促进创面的愈合4.遵医嘱胃肠减压，禁饮食72h,反复交代严格禁饮食的必要 性5.心理护理出血患者不可防止的存在焦虑、紧张、恐惧心理，护理人员应当与患者主动 交流，充分掌握其心理动态，明确恐惧原因。密切观察患者病情，观察患者是否发生出血；注意脉搏、呼吸、血压、神智、尿量、主 诉、大便次数、颜色、四肢温度等病症体征，出血暗红色的稀便或者血便可能说明发生大量 出血。表情冷淡、血压下降、脉搏加快、主诉心慌、冷汗、便血，提示存在继续出血而且出 血量大，大便次数明显减少、颜色由深转浅、血压与脉搏逐渐趋于正常那么说明出血停止。ESD 术后患者最常出现的并发症为出血，术后2w是出血高发时期。这一期间护理人员应当密切 观察患者体征变化，注意是否有黑便或呕血反响出现，动态监测脉搏与血压变化。对于出血 量少的患者，遵医嘱采用药物止血，例如静脉输注生长抑素、口服凝血酶等；对于出血量大 的患者，协助医生给予内镜下止血。穿孔也是术后经常出现的并发症，护理人员应当重视患 者主诉，加强体征的动态监测三、健康指导：1 .叮嘱患者保持规律的生活起居，保证充足睡眠，劳逸结合2.注意个人卫生，摄取细软、 温和、易消化、营养的食物，防止进食生冷、含量、油炸等刺激性强的食物，禁饮咖啡、浓 茶3,保持大便通畅，尽可能的防止剧烈运动、体力劳动与用力排便，一旦发生便秘可适当 口服缓泻药或者开塞露治疗4.指导患者学会自我管理与自我观察，假设出现腹胀腹痛、头晕 心悸、恶心呕血、血便等情况应立即就医。四、ESD术后适宜开展中医技术：艾灸能提高对氧自由基的清除力，抑制炎症时氧自由基的过量产生与释放，减轻对细胞的 损伤，起到消炎、抗氧化和细胞保护作用。抗肿瘤作用艾灸在一定程度上能抑制肿瘤生长, 改善癌症患者的临床病症和生活质量，延长生存期，减轻放、化疗的不良反响。查房小结：ESD切除范围较大、创伤小、恢复快、平安便捷，医疗费用低等优点，越来越普遍的应用 于胃肠道的早期癌变和普通电切难以切除的息肉，同时保存了完整的胃肠道功能，提高了 患者的生命质量。下一步工作重点和任务:开展护理延伸服务指导患者艾灸疗法 综合评价：通过本次护理查房，体会到护理人员对ESD手术方面基本知识加深了解，完备的术后的 护理、减少和及早发现并发症，以采取准确、及时、可靠、行之有效的护理措施以及患者的 良好心态，均是手术成功的重要因素。不断的提高护理水平，取得满意的手术效果，需要大 家的共同努力。病种：危重患者、疑难病例、大手术前后患者、专科护理效果不佳患者、存在平安隐患的患 者、新开展的业务或手术的患者、其他；