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2022腰椎椎间盘突出症椎间盘切除术后复发的危险因素（全文）腰椎椎间盘突出症（LDH ）是指腰椎椎间盘发生退行性改变，在外力作用 下，纤维环局部或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺 激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要病症的一种病变。对于 腰腿痛病症严重、反复发作、经6个月以上非手术治疗无效、有明显的神 经受累或马尾神经综合征、括约肌功能障碍者，均须手术治疗。常用的非 融合内固定手术方法有传统开放手术，如全椎板切除髓核摘除术、半椎板 切除髓核摘除术及椎板开窗髓核摘除术；随着技术的开展，出现了显微内 窥镜下椎间盘切除术（MED ）和经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD ） 等。LDH复发加重患者负担，探讨其危险因素具有重要意义。本文围绕复发性LDH的定义、发生率和危险因素等方面进行综述，以便 于系统掌握复发性LDH的高危因素及应对策略，以期减少LDH复发。01、定义及发生率复发性LDH目前尚无统一定义。2002年，Erbayraktar等将复发性LDH 定义为无痛期间隔时间为18个月。2003年，Swartz等将复发性LDH定 义为初次手术后经过至少6个月无痛期，在同水平的同侧或对侧再次发生 LDH （作者更倾向于同侧X 2019年，Shin等将复发性LDH定义为无痛 期至少2个月；同年，Beack等认为把复发性LDH定义为只包括同节段 同侧的复发更合适，强调同侧。由此可见，对复发性LDH定义的差异主 要在复发侧及初次术后缓解期长短。目前应用较多的是无痛缓解期至少6 个月，同节段同侧或对侧再次突出。LDH复发率也存在争议。有报道显示,LDH复发率为21%。Shin等报道， L4/L5单节段突出行传统椎板和椎间盘局部切除治疗后，平均随访24.6 个月的复发率为17.6%O Yaman等报道，LDH行单节段微创椎间盘切除 术或开放椎间盘切除术后，平均随访11个月的复发率为7.3%。Aizawa 等和Lebow等的研究显示,LDH复发率为0.5%23.0%。郭继东等对行 单节段单侧或双侧开放椎板开窗减压髓核摘除术治疗的LDH患者进行平 均12.7年随访，复发率为6.3%。以上报道的LDH复发率范围较大，可 能与定义不统一、手术方式及随访时间不同有关。02、LDH复发危险因素年龄、性别及体质量指数（BMI）以往研究对年龄、性别与复发性LDH的关系尚有争议。Miwa等的研究中， 年龄240岁组的复发情况无明显差异，但该研究未讨论年龄40岁的情况。 Yao等回顾性分析采用MED治疗的LDH患者发现 年龄50岁是复发性 LDH的危险因素,MED术后复发与性别没有显著关联；Miwa等的研究 也有相同结论。然而，Kim等的研究发现,男性是复发性LDH的危险因素，多因素logistic回归分析说明男性更容易发生复发性LDH( P=0.017 有研究证实肥胖与腰痛和椎间盘退行性变有关。Yaman等的研究发现， BMI高的患者有更高的LDH复发率。Beack等的研究显示，肥胖患者需 要翻修手术的风险是非肥胖患者的1.2倍，并且肥胖患者的前屈体位也会 增加LDH的复发率。另一项研究也提示，BMI>25kg/m2的患者更容易 复发LDH。以上研究均认为BMI是复发性LDH的独立危险因素。但Miwa 等认为，BMI与复发性LDH没有明显关联。虽结果不同，但大局部文献 均认为BMI高的患者有更高的LDH复发率。生物力学研究显示，纤维环 上反复增加的张力极大地增加后外侧撕裂的风险，进而导致LDH或复发 性LDH ,而肥胖患者椎间盘负荷比非肥胖患者高，因而复发性LDH风险 增加。2.1 吸烟、饮酒史及职业烟雾的主要成分尼古丁导致血管收缩，椎间盘周围血流减少，诱导椎间盘 发生退行性变。Miwa等的研究发现，复发组吸烟率明显高于非复发组， 吸烟者和非吸烟者的LDH复发率分别为18.5%和5.6% ,多因素logistic 回归分析显示，吸烟为复发性LDH的独立危险因素。Yaman等的研究结 果显示，吸烟对LDH复发有一定影响，吸烟者复发率比非吸烟者高50%。 Beack等的研究也发现，LDH翻修组吸烟率是未翻修组的1.5倍。Dave 等认为，吸烟者在采用微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF )治 疗后更可能复发LDH。吸烟会引起循环障碍和缺氧，干扰韧带修复中重要 的细胞和分子过程，延缓椎间盘切除术后椎间盘和后纵韧带切口的愈合, 因此，戒烟可能是预防复发性LDH的有效方法。相对于吸烟来说，饮酒 与复发性LDH的相关性研究较少，但结论较为一致。梁智林等在PELD 术后LDH复发的影响因素研究中发现，饮酒史在单因素分析（PR.099 ） 和多因素分析（P=0.604 ）中均与LDH复发无明显相关性，这与其他研 究结果一致。频繁弯腰和提举重物增加椎间盘轴向和扭转压力，加速椎间盘退行性变, 增加纤维环撕裂风险，是下腰痛、椎间盘退行性变和LDH的危险因素。 Miwa等报道了职业（职业负重和职业驾驶）与复发性LDH的关系。研究 纳入了 298例LDH患者，结果显示，职业负重组复发率为20.9% ,非职 业负重组为9.1% ,职业负重是复发性LDH的独立危险因素；但职业驾驶 组与非职业驾驶组差异无统计学意义（12.5%vs.6.4% , P=0.202 Kara 等的研究说明，职业驾驶员是LDH的高发人群，随着驾驶时间增加，LDH 发生率也显著增加。Miwa等的研究认为，职业驾驶与LDH复发无明显相 关性，似乎与既往研究矛盾，其结论尚需进一步的临床研究来验证。2.2 椎间盘高度Yaman等认为，术前较高的椎间隙是影响复发的重要因素,该结果与Hasegawa等的研究结果类似，即与椎间盘塌陷的退行性变节段相比,椎 间盘高度保存的退行性变节段具有潜在不稳定性。另有研究说明，在整个 退行性变过程中，节段活动度（ROM ）是变化的，当椎间盘高度降低50% 时会进入一个稳定阶段。Kim等通过研究椎间隙高度指数（DHI）对复发 性LDH的影响发现，较高的DHI有更高的复发风险，并且是复发性LDH 的独立危险因素，这与前述研究结果一致。因此，对于椎间盘突出的节段 来说，较高的椎间隙高度意味着术后节段稳定性较差，导致复发性LDH 发生率增加。虽然较高的椎间隙高度有较高的LDH复发风险，但是有助 于维持正常的腰椎生理曲度，也可以使患者获得较好的临床治疗效果。因 此，椎间隙高度对LDH患者预后带来的利弊仍需进一步权衡。2.3 Modic 改变Modic改变与椎间盘退行性变和腰痛有关，其对复发性LDH的影响也是 研究热点。Kim等的研究发现，有Modic改变的患者，PELD术后LDH 复发比例更高，因此，作者认为Modic改变是PELD术后复发性LDH的 危险因素。Yao等对采用MED治疗的患者进行研究发现，Modic改变是 MED术后复发性LDH的独立危险因素。另一研究也得出了同样的结论， 即术前有Modic改变的患者有较高的突出复发倾向，但该研究并没有区 分手术方式。Modic改变代表了与炎性反响、不稳定的微环境和退行性疾 病相关的反响性椎体改变，一定程度上提示了椎间盘的退行性变与不稳定。 所以，对于有Modic改变的患者，更推荐采用内固定融合术治疗。已有 研究说明，后路椎间融合术对伴有Modic改变的腰椎椎间盘退行性疾病 有很好的长期疗效，选择MED应谨慎，术前须告知患者其较高的复发风 险。2.4 ROMKim等研究了 L4/L5节段矢状面ROM对椎间盘切除术后复发性LDH的 影响。研究发现 矢状面ROM>10。和<10。时复发率分别为26.5%和4.1% , 结果提示矢状面ROM是复发性LDH重要的独立危险因素。2015年,Kim 等又针对L5/S1节段矢状面ROM进行研究,手术方式同样为微创椎间盘 切除术,基于L5/S1节段的生物力学受L5和骨盆结构的解剖特征影响， 作者认为L5/S1节段的分析应该包括与L4/L5节段不同的生物力学因素。 所以除了 L5/S1节段矢状面ROM ,还增加了 L5横突宽度(RT )和器崎 高度(IHI),以获得L5/S1节段ROM与复发性LDH关系的新认识。结 果显示，较大的矢状面ROM、较小的RT、较低的IHI与复发性LDH显 著相关，三者均是复发性LDH的独立危险因素。另一研究对腰舐移行椎(LSTV )和矢状面ROM与复发性LDH的关系进行了研究，结果显示， 有LSTV患者的LDH复发时间明显较短，LSTV和较大的矢状面ROM与 复发性LDH显著相关，且两者均是复发性LDH的独立危险因素。从各研 究来看，较大的矢状面ROM、较小的RT、较低的IHI和LSTV均是复发 性LDH的独立危险因素，这些因素直接或间接导致腰椎不稳，从而引起 复发性LDH或原发LDH。2.5 椎间盘突出类型及退行性变程度椎间盘突出一般分为膨出、突出、脱出和游离型。Yaman等认为，突出类 型与复发性LDH并无明显相关性。Kim等也有相同结论，但发现初次术 后纤维环缺损26mm是复发性LDH的独立危险因素，可能是较大的环状 缺损延迟了术后纤维环的愈合过程，或者留下了较大的术后薄弱处，从而 增加剩余椎间盘再突出的机会。与此相呼应，郭瑛等认为，髓核摘除后缝 合纤维环是降低复发率和再手术风险的一种行之有效的方法。Yurac等探 究了突出物与后纵韧带的关系（后纵韧带下型，后纵韧带后型）对复发性 LDH的影响，结果显示，复发组有更高的后纵韧带下型发生率。有研究将突出分为中央型、旁中央型、游离型和非游离型，并发现游离型 突出是MED或PELD术后LDH复发的危险因素，可能因为难以在内窥镜 下将全部碎片取出。而Yao等的研究发现，中央型突出是复发性LDH的 潜在危险因素，并未发现游离型和非游离型突出与复发性LDH之间的相 关性，可能是由于手术经验的积累和内窥镜技术的开展，降低了游离型突 出的复发风险。综上，除了术后纤维环缺损26mm、后纵韧带下型和中央型突出是复发性 LDH的危险因素，大局部研究均得出突出类型与复发性LDH无明显相关 性。或者是一些突出类型以前被认为是危险因素，随着手术水平的提升和 设备的进步，现已不再是危险因素。目前椎间盘退行性变分级大都以Pfirrmann分级为主。Yaman等发现, 复发组与未复发组Pfirrmann分级无差异，但与突出型分组比拟,脱出游 离型患者分级更高，说明严重椎间盘退行性变会导致更严重的突出类型。 所以，作者认为，Pfirrmann分级仍是复发风险的中度标志物。Beack等 认为，较高的Pfirrmann分级与较高的LDH翻修率相关，并且是复发性 LDH的独立危险因素，以4级（70.8% ）最为常见。2.6 合并其他疾病Beack等的研究报道，LDH复发组糖尿病患者数是未复发组的1.5倍，但 差异并无统计学意义（P=0.337 ）,高血压在2组间的差异同样无统计学 意义（P=0.585 这与2019年Park等的研究结果一致。Kim等在研究 MED术后LDH复发的危险因素时也发现糖尿病不是其危险因素。但国内 有研究认为，糖尿病是复发性LDH的独立危险因素（危险度为2.91 ,95% 置信区间为1.087.84 ）0 Shepard等在回顾性研究中分析了关于糖尿病 对复发性LDH影响的临床和基础研究，认为临床和组织学研究有矛盾的 结果，所以糖尿病与复发性LDH之间的关系尚不明确。而高血压不是复 发性LDH的危险因素，这一结果在各研究中均有较为一致的结论。还有文献报道了特殊合并症与复发性LDH的关系。Chang等研究了特发 性脊柱侧凸对复发性LDH的影响，其分析了 58例年龄40岁采用单节段 MED治疗的患者，经过平均24.6个月的随访，6例复发LDH，侧凸组复 发率明显高于正常组;33.3%vs23% ），且侧凸组复发时间也早于正常组， 因此认为，年龄<40岁的脊柱侧凸患者MED术后有更大的复发风险，但 文中并未提及侧凸分型。Ding等研究了舒尔曼病对复发性LDH的影响， 其纳入602例单节段LDH患者,其中205例患有舒尔曼病，术后随访1 年发现，复发性LDH组舒尔曼病患病率更高，合并舒尔曼病是复发性LDH 的独立危险因素（比值比为8.300 , 95%置信区间为3.339-20.635 , P<0.001 目前针对这些特殊合并症的研究较少，故其结果可靠性尚需更 多研究进一步证实。03结语尽管大多数危险因素已经得到一致认同，但仍有局部因素存在争议。复发 性LDH的定义仍需进一步统一，以便于归纳比照相关研究。受手术方式、 随访时间等影响，LDH复发率变化范围较大。有些危险因素是确定的独立 危险因素，如BMI、吸烟、较高的椎间隙高度、Modic改变、负重职业、 较大的矢状面ROM、较小的RT、较低的IHI、较低的LSTV、高Pfirrmann 分级和初次术后纤维环缺损26mm等，这些因素对复发性LDH影响更为 显著，对临床借鉴价值更高。年龄、性别、糖尿病等仍有争议的因素及其 他相关因素，如术后制动时间、康复锻炼等，还需进一步研究。复发性LDH 严重影响手术远期疗效，加重患者负担，分析复发性LDH的危险因素可 指导临床，临床医师可充分告知患者复发风险、改善手术方式及设备，患 者术后可合理制动及进行功能锻炼，以最大程度降低复发性LDH发生率 及对患者造成的影响。