社区药学—医师请药师执行药学照护之转介单.docx

附件2医师请药师执行药学照护之转介单转介机 构基本 资料社康名称：联系 ：转介医师姓名：E-mail:患者基 本信息姓名：年龄：性别：口男女身份证号码：联系 ：患者 需要 药师 专业 照护 原因1 . 年度就诊次数异常（生8次/月），须了解高就诊原因，视需要予以辅导2 .有多位医师在开处方药给病人，须整合用药，确认适当性3 .患者持续一天使用七种药品以上，须探讨是否有相互作用、治疗禁忌情形4 . 患者有一些病症怀疑是药品不良反响，请确认并教育正确用药5.需评估药品改变对患者影响情形，并提供新用药品的咨询服务5.1 口最近一个月才刚出院5 . 2 口最近二个月用药有重要改变6 .有用药依从性较差及用药困难问题6.1 口患者疗效不佳，怀疑常忘记按时吃药或自行停药，需提供依从性咨询服务6. 2口患者对特殊剂型或给药器具或疗效监测仪器有疑惑，请教育正确用法6. 3口患者认知有困难，不识字、语言困难、失忆等，请协助药品分装6. 4口患者肢体有困难，手不方便取药、视力不好，请协助药品分装7. 患者使用平安范围窄的药品，需辅导其对不良反响认知及正确用药8. 请药师持续追踪与解决患者疑似的药物治疗问题9. 其他：描述简述与上列勾选工程有关的疾病/病症/检验指标及用药情形：接收药师姓名：医院：日期：