胎儿甲状旁腺同种异体移植.docx

胎儿甲状旁腺同种异体移植胎儿甲状旁腺同种异体移植发布时间：2003-7-11 黄静光覃建宏胎儿甲状旁腺同种异体移植治疗甲状旁腺功能低下症，疗效准确，维持时间久 ,已被公认。国外开展甲状旁腺移植讨论已有90年历史，但同种异体移植胜利报道 较少；我们国家自1980年提出运用胚胎组织甲状旁腺同种异体移植获得胜利以来，不少 学者对此作了进一步讨论和应用，胜利率明显提高，积累了很多阅历。现将近年来 有关胎儿甲状旁腺同种异体移植的讨论进展状况综述如下。1移植物的来源良好的供体是移植胜利的基础，目前甲状旁腺移植的组织来源主要是胚胎甲状 旁腺及成年人甲状旁腺。国外主要以健康的甲状旁腺或亢进的甲状旁腺腺体为供体 o国内主耍以胚胎甲状旁腺为供体。认为67个月龄胎儿具有再生力量强，对损伤 敏感性低和抗原性弱等优点lo陈国锐等学者还测定5个月胎儿血清钙为2.75 3.25mmol/L 2。后来不少学者作了进一步讨论，山东医科高校内分泌讨论室采 用47个月水囊引产作供体，证明4个月龄胎儿已有分泌甲状旁腺激素(PTH)功能 3；中国医学科学院高祖华等从细胞分化程度、分泌功能和免疫原性3个方面对胎 儿甲状旁腺进行了讨论，结果证明胚胎2028周的甲状旁腺组织已分化成熟，能分 泌肯定浓度的PTH 4o同时通过进一步讨论证明胚胎甲状旁腺具有免疫原性低的 优越性4。目前国内学者普遍认为胎儿甲状旁腺是最抱负的供体5o2移植物的预处理成年供体由于抗原性强、再生力量差，移植胜利率低，目前国内已基本放弃以 它作为供体。而有关胚胎器官是否有抗原性，过去是有争议。有学者认为胚胎外表 在移植时不必考虑血型、组织血型等问题。Tucn对58例胚胎肝、胸腺、骨髓、脾的 淋巴细胞测定，结果觉察64%有HLA-DR抗原，50%有AP抗原3,高祖华等学者通 过甲状旁腺移植供体组织比拟，也证明白胚胎组织甲状旁腺ABC抗原含量与成人基 本相同，DR抗原含量显著少于成人的含量4,而在临床移植应用中，仍有不少 病例消失排斥反响而招致手术失败。术前或术后应用适量的免疫抵抗剂，可提高移 植的胜利率6o因此，说明胚胎甲状旁腺有肯定的抗原性，只是比成人供体为 弱。供体预处理是提高移植胜利率的有效方法，目的是降低HLA-DR抗原的阳性表达 ,消退过客的淋巴细胞。目前国内常用预处理方法有：体外高氧环境培育；Nei y认为高氧环境对血细胞没有氧毒作用，能保存腺体的实质细胞，选择性地杀死移 植物中过客淋巴细胞，组织存活时间因之而延长。亦有学者报道高氧环境下不能延 长移植物存活时间。一般空气培育；George报道一般空气下培育的甲状旁腺单层 细胞，能持续分泌PTH达100天，冷冻保存后可达2年。Storrling认为移植前培育3 50天能延长保存时间，可能是组织培育转变了移植腺体外表抗原结构。但Peeg也 提出在一般空气中培育，组织内的或附着在组织中的过客淋巴细胞不能充分杀死， 存活时间不能延长。60C。照耀及裸鼠过度：此方法1990年由Sollonger提出7o国内学者陈国锐、刘仁斌等用同种方法进行观看，获得良好效果8,9。此方 法的理论依据是：经过裸鼠过渡后，引起排斥反响的过客细胞可能死亡或离开了移 植物；同时增殖力量强的细胞（如淋巴细胞、血管内皮细胞等）对60C。辐射有较大敏 感性，而相对稳定的细胞群（如PTC细胞）对辐射的敏感性较小79。紫外线 照耀：Takafumikamei移植前用紫外线照耀加环磷酰胺对移植物进行预处理，然后 同种异体移植，移植物存活22.2±6.00天，比未经照耀7.3±0.9夭明显延长，与单 用紫外线照耀10.9±1.3夭，单用环磷酰胺12.6±2.6天差异有显著性。故用紫外线 预处理移植物再加免疫抑制剂的使用也是降低排斥反响的有力措施，目前国内应用 此方法较少，未见有文献报道。3移植部位缺乏淋巴细胞的移植区有利于移植物的生存5,过去常采纳的部位有：肾 包膜下、肌肉、腹股沟区、右下腹壁、腹腔内和甲状腺等处。1995年熊志刚等学者 提出脑室内移植可避开排斥反响10。国不同部位移植报道的病例不多，因此仍 难以区分何处部位为最优。4移植方法目前，移植方法主要有：带血管蒂的胚胎甲状腺甲状旁腺同种异体移植法，小 薄片植入埋藏法，胚胎小碎片移植或注射法三种1门。陈国锐等报道21例带血管 胎儿甲状腺、甲状旁腺移植于股三角区治疗甲旁低，结果胜利15例，失败6例12 。1998年刘仁斌等报道：运用60C。照耀及裸鼠过渡胚胎甲状旁腺同种片状移植4 例，均获得满足效果：9；山东医科高校附属医院内分泌科颜玉刚报告运用同种 异体胎儿碎片行肾包膜下注射21例，总有效率92%,优良率86%。目前国内同种异体胎儿甲状腺、甲状旁腺移植方法种类繁多。纵览近十年来报 告，19911998年国内比拟盛行带蒂血管甲状腺、甲状旁腺移植法，此方法的优点 是移植体在较短时间内得到充分的血液供应，起效快。但是由于带血管异体移植， 也带了排斥反响大、吻合口血栓形成而招致失败的风险13。近两年来不少学者 又乐观主见应用“传统”的小薄片或碎片移植，加强术前供体的过渡处理，术后小 剂量、短时间运用免疫抑制剂9,也取得了较好的疗效。5移植后处理同种异体胚胎甲状腺、甲状旁腺有肯定抗原性已成定论。抗排斥反响的焦点是 抗T细胞，其措施有：免疫抑制剂应用；移植物的体外培育；抗淋巴细胞的 单抗；单抗加补体处理；紫外线照耀；白细胞介素I、II受体单抗；抗白 介素H受体单抗加CsA；人工免疫隔离膜。1990年Ochiai等对日本生产的FK506免疫抑制剂作了报道：认为它具有抑制T细 胞和调整免疫反响的作用14。国内主要应用同种异体胚胎组织作移植供体，它 具有免疫原性低的特点。目前主要运用的免疫抑制剂有：CsA糖皮质激素、环磷酰 胺、硫唾喋吟和中药雷公藤等。多数学者主见术前和术后短时间使用免疫抑制剂。 Bloom等觉察术前3天应用CsA,术后不用其它任何免疫抑制剂，PTC移植存活时间有 明显延长。近年有学者6等报道：通过大鼠试验，短期大剂量应用CsA对甲状旁腺移植 物存活期的影响观看，觉察存活期平均76.57±23.92天，认为短期大剂量运用CsA ,同样可以起到良好免疫抑制效果。刘仁斌等又报告，通过裸鼠中间过渡，60C。照 射的胚胎组织，术前运用1天和术后运用3天小剂量CsA,临床应用4例病人，取得满 意疗效。报告术后运用硫理喋吟12个月15,16；如卢方等报告术后运用硫唾 喋吟2周17,均取得同样的满足效果。6移植效果的判定目前国内外判定移植效果的方法较多。主要有：临床病症、体征观看、血钙、 血磷、血镁的测定，还有特别物理和试验室检查。以临床表现来推断效果是比拟简洁而有用的方法。主要监测的工程有：感觉异 常状况，Chvoslek征、Troasseau征、抽搐状况，钙用量状况，血钙、血磷、血镁 的测定8,15,依据这些监测工程的变化推断移植效果和胜利与否。特别检查要求条件更高，精确度更好，常用的监测手段有彩超、CT、MRI、放 射性同位素，选择性动脉造影，血清PTH测定等。使用高频、彩色编码及彩色多普 勒仪可显示1cm左右的甲状旁腺，CT、MRI同时使用大剂量1311、99Tc、201T1,分 辨率将大大提高，更简洁觉察隐存的甲状旁腺，可检出0.7cm左右甲状旁腺3。 Gomce报道以上技术加1251、11 lln标记的单抗更加优越。7胎儿甲状旁腺移植展望胎儿甲状旁腺具有免疫原性低、来源丰富的特点，是甲状旁腺低下症同种异体 移植的最抱负供体已成定论。但仍旧存在有肯定排斥免疫原性，急慢性排斥反响是 影响PTC移植胜利率的关键。为防止或削减排斥反响，今后可采纳的方法是： 7.1选择免疫原性低的同种异体胎儿供体；胎儿甲状旁腺具有肯定免疫原性，但 不同胎龄的胎儿免疫原性有肯定差异，胎龄越小，胸腺的发育越不成熟，免疫原性 越低。自身的胎儿或有亲属血缘关系的胎儿，移植效果往往较好，这可能是有血缘 关系的胎儿供体与受体之间可容程度较好的原因；其次是甲旁低的母体胎儿，甲状 旁腺往往处于代偿发育和功能亢进，供体自身功能较强。因此，选择供体时，尽可 能选择胎龄小，但发育良好，分泌功能强的自身或有血缘关系的胎儿。有助于提高 移植的胜利率。7.2 组织配型 尽管有学者提出胚胎组织不需组织配型，但临床移植的排斥反响 消失和胚胎组织的抗原性检测，充分说明组织配型仍旧是保证移植物成活的关键， 目前除HLA血清学配型和细胞学配型外，还有日本Tsuji报道HLAPP、PcRsso、Pc Rtlp型，认为HLA-DP抗原在混合淋巴细胞反响和严峻急性移植物抗缩主病中起重 要的作用。Ferasat用配型来推断HLA多肽的表位和结构，认为这些方法比传统的抗 原配型与临床更有关。当然胎儿的采血配型有肯定的难度，有待今后进一步研讨。7.3 综合措施降低排斥反响发生率现有资料说明：单独运用任何一种方法都无 法避开排斥反响的发生。因此，目前多数学者主见实行综合措施降低术后排斥反响 的发生率，主要的方法：选择抱负的胚胎组织，术前裸鼠过滤，经60C。或紫外线照 射，采纳排斥反响低的小薄片或碎片移植或注射方法，术前和术后中小剂量、短时 间的免疫抑制剂的使用。有利于降低术后排斥反响的发生率，这唯恐是当前和今后 一段时期内同种异体胚胎甲状旁腺移植最抱负途径。参考文献：1 陈国锐，林勇杰，刘奕山，等.带血管甲状腺甲状旁腺异体同种移植治疗甲 状旁腺缺如一例胜利报告J .中华器官移植杂志，1980； (1)： 46.2 陈国锐，林勇杰，刘奕山，等,带血管甲状旁腺异体移植6例报告J .中 华外科杂志，1981； 19(8)： 470.3 王颜刚，王桂兰.甲状旁腺移植的进展J.国外医学(外科学分册)，1994； (3)： 143.4 高祖华，朱预，李德春，等.甲状旁腺移植供体组织的比拟与选择J .中国医学科学院学报，1994； 10(5)： 367368.5 夏德生.器官移植学M.上海：上海科学技术出版社，1995： 271-278.6 温浙盛，陈国锐，黄雪玲.短期内大剂量应用CsA对甲状旁腺移植物存活期的影响J.山西医科高校学报，1997； 28(1)： 78.7 Sollinger HW, Cook EM, Belzer FO, et al. Allotransplamtation of human parathyroid tissue without immunosupprression J . Transplantati on, 1983； 36： 559602.8 陈国锐，刘仁斌.胎儿甲状旁腺在裸鼠内过滤J ,北京试验动物学，199 2； (4)： 73.9 刘仁斌，陈国锐.经60Co照耀及裸鼠过渡的胚胎甲旁腺同种异体移植4例J ,中华器官移植杂志，1998； (1)： 4244.10 熊志刚，张守竹，曹天锡，等,异体甲状旁腺脑室内移植治疗甲状旁腺机能减退症J,中华器官移植杂志，1995； 4(16)： 8384.11 王克诚.甲状腺外科学M,郑州:河北科学技术出版社，1998： 287-288.12 秦兆寅,胚胎器官应用于器官移植国内外进展J,中华器官移植杂志，1996； 7(4)： 155.13 欧德光，玉臣保，宗建文,胎儿甲状旁腺移植治疗甲状旁腺功能低下症4例报告J.广西医学，1989； 11(1)： 1719.14 孙君泓，吴孟超,免疫抑制剂现状J.中华器官移植杂志，1991； (12)：9496.15 姜卓力，李才智,胎儿甲状旁腺移植治疗甲状旁腺功能低下症J .铁道医学，1996； 4(2)： 8485.16 李绍森，黄源，唐宗江，等.带血管胎儿甲状腺甲状旁腺异体移植临床应用讨论U1.广西医科高校学报，1995； 12(1)： 3537.