淮安市异地就医备案承诺书.docx

淮安市异地长期居住人员个人承诺书姓名性别联系 1身份证号联系 2参保地就医地人员类别。异地安置退休人员。异地长期居住人员。常驻异地工作人员告知事项异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（以下简称“异 地长期居住人员“）指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。办理备案后， 可在备案的就医地所有异地就医联网医疗机构和定点零售为店就医购药，并实 现联网直接结算。异地长期居住人员备案满6个月的允许申请重新备案，未满6 个月的原那么上不允许申请重新备案。承诺事项本人确因工作或居住需要前往异地城市，但因无法即时提供异地居住、工 作证明材料，现以个人信用为担保，申请办理异地就医备案。本人承诺：（-）本人已阅知并同意参保地告知事项和承诺事项的全部内容，并承诺属于适用情形；（二）如有不实，本人愿意承当相关法律责任和失信后果；【相关行为纳入信用信息共享平台或其他相关信息公开系统，暂停医疗费用联网结算等】（三）本人晓基本医疗保险相关政策，异地就医过程愿意遵守相关规定； （四）上述承诺是本人真实意思的表示。本人（代办人）签字： 代办人身份证号码： 代办人联系 ：年 月日说明：本表由参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。