黄埔文冲“7.22”生产安全事故调查报告.docx

中船黄埔文冲船舶船海事业部“7. 22”生产平安事故调查报告事故单位：中船黄埔文冲船舶船海事业部事故日期：2022年7月22日伤亡情况：死亡1人轻微伤1人事故类型：坍塌“7.22”事故调查组2022年 月 日1 .搭载一部支持作业区学习工装梯搭、拆流程管理规 定记录显示：支持作业区工装梯主管耿新、切割一班班长 龚涛于2022年5月25日学习该文件并签名确认。2 .搭载一部起运作业区学习工装梯搭、拆流程管理规 定记录显示：起运作业区搭架主管王小康和陈伟英，架子 工杨文波、陈久锋、陈金祥于2022年5月20日学习该文件 并签名确认。3 .总组作业区没有王春雷学习工装梯搭、拆流程管理 规定的记录。王春雷口述“其班组作业任务不涉及到工装 梯装拆作业，所以没有组织学习工装梯搭、拆流程管理规 定”。4、搭载一部未提供关于“组合直梯架”图纸及技术要求 学习的记录。(四)对撤除工装梯生产组织的调查1.搭载一部支持作业区主管耿新根据“H3093船10B总 段于2022年7月23日8:40时进坞吊装”的生产计划，于2022 年7月22日上午作出撤除10B总段外部工装梯的工作安排。 但耿新未对执行撤除工装梯任务组织生产平安筹划，未组织 撤除工装梯的作业人员进行平安技术交底。(1) 7月22日约9： 10时，耿新与起运作业区负责吊机 调度的主管王德卿商定计划当晚21:00时安排门座式起重机 配合撤除10B总段外部工装梯；约10:00时，耿新致电支持 作业区切割一班班长龚涛，告知当晚21:00时有吊机配合拆 除工装梯。II（2）据调查，7月22日16:57时，龚涛在微信群内耿 新王小康“3093/10B工装梯上的连接架子安装拆了”，随后, 耿新通知架子主管撤除工装梯上端连接的架子（即“连墙件 B”，在本案中“连墙件B”起到护栏和对工装梯防倾的功能）。 说明，耿新预先发出“撤除工装梯上端连接的架子”的指令 违反工装梯搭、拆流程管理规定“4.9”、“4.10”条款 的要求，属于违章指挥，支持作业区履行工装梯搭、拆管理 职责不到位。（五）对撤除工装梯“连墙件B”的调查1.据调查,H3093船10B总段的脚手架撤除施工原由搭载 一部起运作业区搭架三班负责。因近期搭架三班物量较多， 经起运作业区搭架主管王小康（负责H3093船10B总段架子 业务）与陈伟英（负责其他产品架子业务）沟通，7月22日 临时抽调陈伟英管辖的苏通公司搭架九班杨文波等9名架子 工支援H3093船10B总段脚手架的撤除作业任务。但王小康 没有组织对杨文波等9名架子工进行平安技术交底。2. 7月22日下午，搭载一部支持作业区切割一班班长龚 涛途经H3093船10B总段位置时，发现工装梯的“连墙件B” 未撤除，认为影响到工装梯的撤除作业。龚涛于16:57时在 “搭载一部快速脱钩小组”微信工作群内耿新王小康 “3093/10B工装梯上的连接架子安装拆了”，并在微信群内 上传工作信息的相片。3. 7月22日约18:30时，起运作业区搭架主管陈伟英得 到龚涛发出的“3093/10B工装梯上的连接架子安装拆了”的12 信息后，即时致电起运作业区搭架三班班长何太国，要求何 太国在下班前（注：当天架子工加班申请到19:00时）将3093 船10B总段西侧工装梯的脚手架拉杆护栏（即“连墙件B”） 撤除；何太国即时转告给苏通公司搭架九班班长杨文波。约 18:40时，杨文波安排架子工陈金祥、陈久锋到H3093船10B 总段撤除西侧工装梯的“连墙件B”。陈金祥、陈久锋于19:02 时完成工装梯“连墙件B”的撤除任务。陈伟英、杨文波的派工违反工装梯搭、拆流程管理规 定，在没有吊机对工装梯挂钩的情况下，指令撤除工装梯 的连接架子（即“连墙件B”）；且陈伟英要求架子工下班前 （19:00时）撤除工装梯连接架子的指令，与原计划在当晚 21:00时吊机配合撤除工装梯的节点存在约2小时的时间间 隔，属于违反工艺纪律。4. 支持作业区在搭设工装梯时没有按图纸要求组织起运 作业区安装上端“夹码拉杆工装”；起运作业区也没有按图 纸要求安装“夹码拉杆工装”，而是采用在工装梯与甲板护 栏之间安装连接护栏杆的方式固定工装梯，导致工装梯上端 的连接护栏杆被撤除后，工装梯上端完全失去原有“连墙件B” 的防倾倒保护。说明，支持作业区、起运作业区对图号GYGZ-AZ-H-382 6米+8米组合直梯架工装梯搭、拆流程管理规定等 文件的宣贯、执行不到位。（六）对工装梯“连墙件A”被撤除的调查.据调查，7月22日上午，搭载一部总组作业区装焊八13 班班长王春雷在微信群上获悉“H3093船10B总段将于2022 年7月23日吊装进坞“。王春雷考虑到支持作业区撤除码板 （即“连墙件A”）后留下来的码板焊角需由其班组负责批补 磨处理，但在总段吊进坞后对码板焊角的批补磨作业很麻烦。 王春雷在确认工装梯上端“连墙件B”处于完好状态后，在未 向支持作业区申请、未获得批准的情况下，擅自安排班组打 磨工吴开明于当天11:40时将工装梯的“连墙件A”撤除，并 完成码板焊角的批补磨处理工作。事后，王春雷未将已撤除 “连墙件A”的情况向支持作业区报告。说明，王春雷严重违 反工艺纪律；总组作业区对工艺纪律管理不到位。1 .据王春雷反映，他曾在2个月前，采用类似的方法拆 除了 2421船60F段的工装梯“连墙件A”。但是，事后，支 持作业区没有指出总组作业区擅自撤除“连墙件A”作业行为 的错误，导致类似的违章隐患重复发生。说明，支持作业区履行工装梯管理职责不到位；搭载一 部对撤除工装梯的工艺纪律管理不到位。（七）事故调查发现的其他问题1 .据调查7月22日搭载一部加班作业总值邓国辉，没有 带队对当晚加班作业进行巡查，违反船海事业部加班作业 管理方法第十条规定。2 .船海事业部制造部、搭载一部等生产部门长期仅安排 平安员对夜班进行跟班监控、没有安排部长助理或以上人员 在岗跟班监控，违反船海事业部加班作业管理方法第十 条规定；船海事业部平安环保部对生产部门加班作业履职管14 理不到位问题监督不力。3 .船海事业部龙穴厂区（2022年）三季度（周六日） 值班带班安排表中“公司负责人带班”栏显示，7月份仅安 排3天为公司领导带班，8月份仅安排1天为公司领导带班; 9月份仅安排2天为公司领导带班；其余天数由一级部门长带 班，与“公司负责人带班”不符。4 .船海事业部工法部门未能提供工装梯设计投入使用前 的技术评审证明材料。五、事故原因分析（一）直接原因3093船10B总段西侧工装梯“连墙件A”于事发当天上 午提前被总组作业区装焊八班班长王春雷擅自安排人员拆 除；工装梯“连墙件B”于事发当天下午被支持作业区主管耿 新、起运作业区架子主管陈伟英安排架子工撤除，导致工装 梯完全失去上、中两道防倾倒保护措施，当架子工陈金祥、 陈久锋沿工装梯下行时，工装梯失稳向船体总段外侧倾倒， 是本次事故的直接原因。（二）主要原因搭载一部对工装梯的搭、拆作业工艺管理和生产组织管 理不到位。支持作业区履行工装梯搭、拆作业管理职责不到 位，执行工装梯的设计技术要求和搭、拆作业管理制度不到 位，在组织工装梯撤除作业前缺乏平安技术交底；起运作业 区违反工装梯搭、拆流程管理规定，在安装工装梯时未 按设计技术要求安装夹码拉杆工装，在未有吊机对工装梯挂15 钩保护的状态下撤除工装梯上端“连墙件B” ；总组作业区违 反工艺纪律，在未申请、未获得批准的情况下擅自撤除工装 梯的“连墙件A” (防倾扁铁)，是本次事故的主要原因。(三)间接原因1 .搭载一部对工装梯管理存在支持作业区和起运作业区 的管理职责交叉和重叠、责任不清的问题，是本次事故的问 接原因之一。2 .搭载一部制定的工装梯搭、拆流程管理规定未能 全面响应工装梯设计技术要求，管理制度不健全是本次事故 的间接原因之二。3 .支持作业区履行工装梯搭、拆管理职责不到位，是本 次事故的间接原因之三。(1)支持作业区在搭设工装梯时没有按图纸要求组织起 运作业区安装上端“夹码拉杆工装”。(2)支持作业区对工装梯撤除作业的生产组织不到位， 未对执行撤除工装梯任务组织生产平安筹划，未组织撤除工 装梯的作业人员进行平安技术交底。(3)支持作业区工装梯主管耿新违反工装梯搭、拆流 程管理规定要求，在未有吊机对工装梯挂钩的情况下，发 出预先“撤除工装梯上端连接的架子”的指令。4 .支持作业区、起运作业区对图号GYGZ-AZ-H-3826米 +8米组合直梯架工装梯搭、拆流程管理规定等文件宣 贯、执行不到位之四。(1)支持作业区、起运作业区在搭设工装梯时没有按图16 纸要求安装“夹码拉杆工装”，而是采用在工装梯与甲板护 栏之间安装连接护栏杆的方式固定工装梯，导致工装梯上端 的连接护栏被撤除后，工装梯上端完全失去“连墙件B”的防 倾保护。(2)起运作业区架子主管没有组织对临时抽调支援作业 的9名架子工进行平安技术交底。(3)起运作业区架子主管陈伟英、班长杨文波违反工 装梯搭、拆流程管理规定，在没有吊机对工装梯挂钩的情 况下，安排架子工提前2小时撤除工装梯拉杆护柱(“连墙 件 B” ) o5 .搭载一部对工艺纪律管理不到位，是本次事故的间接 原因之五。(1)总组作业区班长王春雷严重违反工艺纪律，在未向 支持作业区申请、未获得批准的情况下，擅自安排员工撤除 工装梯的“连墙件A”，导致产生工装梯倾倒事故隐患；事后, 王春雷未将已撤除“连墙件A”的情况向支持作业区报告，导 致隐患未被及时发现并消除。(2)总组作业区王春雷曾在2个月前，采用类似的方法 撤除2421船60F段的工装梯“连墙件A”，但支持作业区没 有及时指出其作业行为的错误并纠正，导致类似的违章隐患 重复发生。支持作业区执行工装梯搭、拆工艺纪律不到位， 履行职责不到位。六、事故责任认定(一)苏通公司架子工陈金祥、陈久锋工装梯在未用吊17 机挂钩固定的状态下，违章撤除工装梯连墙件B,对本次事故 负直接责任。（二）中展公司班长王春雷，在未申请许可的情况下， 擅自安排人员撤除工装梯连墙件A,撤除后又没有及时报告, 对本次事故负直接责任。（三）苏通公司架子班班长杨文波、起运作业区架子主 管陈伟英违章安排架子工撤除工装梯连墙件B,对本次事故负 直接管理责任。（四）起运作业区架子主管王小康对架子工缺乏平安技 术交底和现场监管、指导，对本次事故负有直接管理责任。（五）支持作业区工装梯主管耿新，履行工装梯管理职 责不到位，对工装梯的设计技术要求和搭、拆管理制度执行 不到位，在组织工装梯撤除作业前缺乏平安技术交底，违章 预先发出“撤除工装梯上端连接的架子”指令，对本次事故 负主要管理责任。（六）支持作业区作业长戴小明履行工装梯管理职责不 到位，对本次事故负有管理责任。（七）起运作业区作业长李武忠、苏通公司驻起运作业 区负责人任永能、总组作业区作业长肖琳噪、中展公司驻总 组作业区负责人张胜辉，对工装梯的工艺文件等制度文件宣 贯和执行管理不到位，对本次事故负有管理责任。（八）搭载一部部长邓国辉、党支部书记兼副部长郭敏 生、副部长汪俊杰（平安直接责任人）对工装梯的搭、拆作 业工艺管理和生产组织管理不到位，对本次事故负有管理责 任。18（九）安环保卫一部部长陈海波对本次事故负有监督管 理责任。（十）船海事业部党委书记陈标烘、经理徐青、副经理 郑登勇对本次事故负有领导责任。七、事故处理意见（待定）八、事故防范和整改措施建议（一）船海事业部结合生产实际，重新明确工装梯的管 理职责、完善工装梯搭、拆流程管理规定，增加工装梯 连墙件的形式和种类说明，修订工装梯搭、拆流程，明确分 段护栏、工装梯连墙件的撤除时机等要求。（二）船海事业部加强对6米+8米组合直梯架工艺 文件、工装梯搭、拆流程管理规定等制度文件的宣贯和 执行。（三）船海事业部加强对工装梯装/拆作业的管理，明确 工装梯装/拆作业前的生产平安筹划，落实风险管控措施，组 织对参与工装梯搭、拆作业人员的平安技术交底，建立每道 工序的检查确认制等。（四）建议船海事部研究加强工装梯的稳性和平安性， 重视工装设计投入使用前的技术评审和验证，提高工装梯的 本质平安水平。（五）船海事业部加强对加班/夜班作业的平安管控，严 格落实加班作业管理方法的管控措施。（六）船海事业部加强对部门及各级人员履职管理，落 实现场违章指挥、违章作业、违反工艺纪律的整治。19中船黄埔文冲船舶船海事业部“7 22”生产平安事故调查报告2022年7月22日19:02左右，在中船黄埔文冲船舶有限 公司（以下简称黄埔文冲）船海事业部总组1#场地C5工位的 H3093船10B总段船体外侧发生一起组合直梯架（以下简称 “工装梯”）坍塌事故，事故造成1人死亡、1人轻微伤。集 团公司质量平安环保部按照中国船舶集团关于实 行平安生产事故提级管理的通知要求，立即成立了 “7.22” 事故调查组，对事故现场、应急处置、工装技术管理、生产 组织管理、平安监督管理等进行了调查和取证，对有关人员 进行了问询，还原事故经过，分析事故原因，认定事故责任， 提出整改措施及处理意见。一、事故单位概况（一）中船黄埔文冲船舶住所：广州市黄埔区长洲街法定代表人：向辉明经营范围：铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业。（二）广州黄船海洋工程（即黄埔文冲船海事 业部，以下简称船海事业部）注册地址：广州市南沙区鸡抱沙北路10号法定代表人：陈标烘（七）平安管理部门强化现场监督管理及各级人员履职考核。事故调查组名单组别单位姓名组长组员附件：中船黄埔文冲船海事业部“7.22”事故调查取证相关资料目录一、营业执照（一）黄埔文冲营业执照（二）船海事业部（广州黄船海洋工程）营业执照（三）苏通公司营业执照（四）中展公司营业执照（五）民企公司营业执照二、合同及协议20（一）船海事业部与苏通公司工程承揽合同及协议（二）船海事业部与中展公司承揽合同及协议（三）船海事业部与民企公司劳务派遣合同三、组织架构（一）黄埔文冲组织架构图（二）船海事业部组织架构图（三）船海事业部搭载一部组织架构图四、现场照片五、陈金祥（死者）相关资料（一）身份证（二）与苏通公司合同（三）平安教育资料（四）死亡证明（五）赔偿协议六、相关人员工种信息及证书（一）陈金祥等人工种信息表（二）陈金祥、陈久锋“登高架设作业”资质证书（三）证书查验记录七、相关文件资料（一）6米+8米组合直梯架（二）船海事业部搭载一部工装梯搭、拆流程管理规定九、相关人员调查记录（一）耿新问讯记录及手写经过21（二）龚涛问讯记录及手写经过（三）王小康问讯记录（四）陈伟英问讯记录（五）杨文波问讯记录（六）何太国问讯记录（七）王春雷问讯记录（八）肖琳嫌问讯记录（九）戴小明问讯记录（十）李武忠问讯记录22 经营范围：铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业。（三）丰县苏通船舶工程（以下简称苏通公司） 注册地址：徐州市丰县顺河镇工业园区235号 法定代表人：张友仁经营范围：船舶钢结构工程与施工；船舶分段制作与合拢; 金属船舶制造；脚手架搭设及链架搭设等。（四）江西省中展实业（以下简称中展公司）注册地址：江西省九江市都昌县汪墩乡城乡大市场法定代表人：谭义如经营范围：建筑机械设备、新型快拆脚手架、新型模板支 撑钢方，电动吊篮、钢结构研发制造、安装、建筑器材及材料、 电子产品、五金制品销售，船舶机电设备安装维修，船舶装配、 涂装、特种涂料工程。（五）广东民企人力资源开发服务中心（以下 简称民企公司）注册地址：广东省广州市天河区华穗路406号之二1323 房法定代表人：杨仙利经营范围：商务服务业。（六）工程承揽/劳务派遣合同情况1 .船海事业部与苏通公司签订了2022年上半年后行搭 架工程承揽协议（合同编号：2-HG-D-06-0063）,后行搭 架工程为“乙方（苏通公司）根据甲方（广州黄船海洋工程 ）出具的生产类搭架工艺，完成甲方2022年上半年 后行搭拆脚手架工程、负责2022年上半年产品船局部重复搭 拆及额外增加搭拆脚手架工程、产品船建造期间的平安通道、 动能管线架、平安围栏等设施的搭设，以及搭拆脚手架所需 的辅助工作，包括平安网的收挂和保管等。合同期限为“自 产品船开工至该船完工交付止，具体工作计划以甲方主管 部门的计划为准”。2 .船海事业部与中展公司签订了工程承揽合同（合 同编号：2022-ZC3-2H-015）和平安管理协议，工程承揽 范围下料、小组、分段制作、总组、搭载、管系制作安装、 铁瓶件安装、白铁皮及风管安装、内装、电气安装、机械安 装、调试、起重辅助以及精准定位。合同期限为2022年1 月1日至2022年12月31日。3 .民企公司与黄埔文冲签订了劳务派遣合同，甲方 （民企公司）以劳务派遣形式向乙方（黄埔文冲）提供乙方 工作所需要的劳务人员。合同期限2021年4月25日-2023 年12月31日。二、事故经过（一）事故地点：船海事业部总组1#场地C5工位（二）作业内容：H3093船10B总段工装梯撤除作业（三）涉事工装梯情况涉事工装梯为矩型钢梯架结构，规格:长1830m*宽1250m* 高12m。事发前，该工装梯位于H3093船10B总段西侧，采用 上、中2道连墙件与总段固定连接。其中，梯中间一道连墙 件（离地高约6m,以下简称“连墙件A”）采用焊接防倾扁铁（又称“码板”）的形式将工装梯与总段外板连接固定；上 端一道连墙件（离地高约12m,以下简称“连墙件B”）采用 安装4根脚手架拉杆的形式将工装梯与总段甲板临边护栏（连 接船体舷顶列板）连接固定。四）事故有关人员5序号姓名部门/单位用工性质工种/职务性别年龄备注1陈金祥苏通公司劳务工驻起运作业区 搭架九班架子工男48死者2陈久锋苏通公司劳务工驻起运作业区 搭架九班架子工男52伤者3杨文波苏通公司劳务工驻起运作业区 搭架九班班长男42当班班长4任永能苏通公司劳务工驻起运作业区 搭架负责人男565王春雷中展公司劳务工驻总组作业区 装焊八班班长男386吴开明中展公司劳务工驻总组作业区 装焊八班打磨工男477张胜辉中展公司劳务工驻总组作业区 负责人男628王小康搭载一部本工起运作业区 搭架主管男299陈伟英搭载一部本工起运作业区 搭架主管男2510李武忠搭载一部本工起运作业区 作业长男4611耿新搭载一部协力工支持作业区 工装梯主管男30民企公司12龚涛搭载一部本工支持作业区 切割一班班长男3713戴小明搭载一部本工支持作业区 作业长男4014肖琳嫌搭载一部本工总组作业区 作业长男3515汪俊杰搭载一部本工副部长男36