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-妇产科笔记整理-第 57 页第一单元女性生殖系统解剖 第一节外生殖器外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴（一）阴阜为耻骨联合前方的皮肤隆起。青春期开始生长呈倒三角形分布的阴毛。（二）大阴唇 为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，内侧面湿润似黏膜。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。（三）小阴唇为位于两侧大阴唇内侧一对薄皮肤皱襞。表面湿润，无毛，富含神经末梢。四）阴蒂 由海绵体构成，可勃起。阴蒂头富含神经末梢，为性反应器官。（五）阴道前庭为菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。 2.前庭大腺 向内侧开口予阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时，分泌黏液起润滑作用。正常情况下不能触及此腺，若腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。3.尿道外口 4.阴道口及处女膜 阴道口位于尿道外口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄黏膜皱襞，称处女膜。处女膜孔可因性交或剧烈运动而破裂，并受分娩影响，产后仅留处女膜痕。女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。（一）阴道 是性交器官，月经血排出及胎儿娩出通道。位于真骨盆下部中央，为上宽下窄的管道，前壁长79cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长1012cm，与直肠贴近。上端包绕宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。宫颈与阴道间的圆周状隐窝称阴道穹隆，分前、后、左、右4部分，后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜层由复层鳞状上皮覆盖，无腺体；有许多横行皱襞，伸展性较大；受性激素影响有周期性变化。肌层由内环和外纵两层平滑肌构成。纤维组织膜与肌层紧密粘贴。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。二）子宫 是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。宫底位于骨盆入口平面以下，宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。子宫是有腔壁厚的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长78cm，宽45cm，厚23cm，容量约5ml。子宫上部较宽称宫体；宫体顶部称宫底；宫底两侧称宫角。子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈。宫体与宫颈之比，女童为1：2，成年妇女为2：1，老年妇女为1：1。宫腔呈倒三角形，两侧通输卵管，尖端朝下通宫颈管。宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子官峡部，非孕时长约1cm，其上端因解剖上狭窄称解剖学内口；其下端的子宫内膜转变为宫颈黏膜称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达71Ocm，形成子宫下段，成为软产道一部分。宫颈内腔呈梭形称宫颈管，成年妇女长2.53.Ocm，其下端称宫颈外口，通向阴道。宫颈下部伸入阴道内称宫颈阴道部。未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇受分娩影响形成横裂。1.组织结构 宫体和宫颈的组织结构不同。宫体壁由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层3层。子宫内膜分为致密层、海绵层和基底层3层。内膜表面23为致密层和海绵层统称功能层，受卵巢性激素影响发生周期变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的13内膜，不受卵巢性激素影响，不发生周期变化。子宫肌层较厚，非孕时厚约0.8cm，由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成，分为内层（肌纤维纵行排列）、中层（肌纤维交叉排列）、外层（肌纤维横行排列）3层。子宫收缩时压迫血管能有效控制子宫出血。子宫浆膜层在子宫前面，形成膀胱子宫陷凹；在子宫后面，形成直肠子宫陷凹。宫颈主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液，形成黏液栓堵塞宫颈管。黏液栓成分及性状受性激素影响，发生周期变化。宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处，是宫颈癌的好发部位。2.子宫韧带 共有圆韧带（有维持子宫呈前倾位置的作用）、阔韧带（有前后两叶，其上缘游离，外13部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带称卵巢固有韧带或卵巢韧带。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过）、主韧带（在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间。为一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束，是固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构）和宫骶韧带（含平滑肌和结缔组织，短厚有力，向后向上牵引宫颈，维持子宫前倾位置）4对。若子宫韧带、盆底肌及其筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。 （三）输卵管为一对细长、弯曲的肌性管道，位于阔韧带上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离呈伞状，与卵巢相近。全长814cm，是精子和卵子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。输卵管由内向外分为间质部（潜行在子宫壁内部分，长约1cm，管腔最窄）、峡部（细而较直，管腔较窄，长23cm）、壶腹部（管腔宽大且弯曲，长58cm，内含丰富皱襞）、伞部（长11.5cm，开口于腹腔，开口处有许多指状突起，有“拾卵”作用）4部分。 （四）卵巢成年女性卵巢约4cm×3cm×1cm大，重56g，灰白色。卵巢有生殖功能和内分泌作用。卵巢表面无腹膜，由生发上皮覆盖。上皮深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢实质，外层称皮质，内层称髓质。皮质是卵巢的主体，由各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成；髓质由疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢韧带相延续的平滑肌纤维构成。 第三节女性生殖器官血管、淋巴和神经 (一）血管及其分支内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴道内动脉。盆腔静脉与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，并相互吻合，使盆腔静脉感染容易蔓延。供血动脉血管来源卵巢动脉自腹主动脉 (左侧卵巢动脉还可以来自 : 肾动脉)子宫动脉髂内动脉前干分支阴道动脉髂内动脉前干分支阴部内动脉髂内动脉前干终支淋巴分布与生殖器官淋巴的流向女性生殖器官和盆腔有丰富的淋巴系统，淋巴结沿相应血管排列，成群或成串分布。分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴2组。1.外生殖器淋巴（1）腹股沟浅淋巴结：（2）腹股沟深淋巴结：2.盆腔淋巴 分为髂淋巴组（由髂内、髂外及髂总淋巴结组成）、骶前淋巴组（位于骶骨前面）和腰淋巴组（位于腹主动脉旁）3组。阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。 （三）内外生殖器官神经支配由躯体神经和自主神经共同支配。1.外生殖器的神经支配 主要由阴部神经支配。2.内生殖器的神经支配 主要由交感神经和副交感神经支配。第四节骨盆 女性骨盆是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，又是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形状直接影响分娩过程。女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。 韧带 连接骨盆各部之间的韧带中，有两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受性激素影响，韧带松弛，有利于分娩。（二）骨盆的分界坐骨棘间径是衡量中骨盆大小的径线，又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。 （三）骨盆的类型根据骨盆形状分为4种类型。1.女型 为女性正常骨盆，最常见。入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长。骨盆侧壁直，坐骨棘不突出，耻骨弓较宽，坐骨棘间径10cm。我国妇女约占半数。2.扁平型 较常见。入口呈扁椭圆形，横径大于前后径。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨盆浅。我国妇女约占25%。4.男型 少见。入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出。耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形。第五节骨盆底 （一）骨盆底由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器于正常位置。骨盆底由外向内分为3层。1.外层 由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）及一括约肌（肛门外括约肌）组成。球海绵体肌收缩时能紧缩阴道又称阴道括约肌。2.中层 为泌尿生殖膈。由上下两层筋膜及其间会阴深横肌及尿道括约肌（环绕尿道，控制排尿）组成，其中有尿道和阴道穿过。3.内层 为盆膈。是骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。有尿道、阴道和直肠穿过。肛提肌构成骨盆底大部分。每侧肛提肌自前内向后外由耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌3部分组成。肛提肌起最重要的支持作用。因肌纤维在阴道和直肠周围交织，有加强肛门和阴道括约肌的作用。第二单元女性生殖系统生理妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。中肾管退化，两条副中肾管发育为女性生殖道。3.月经初潮：为青春期的重要标志。通常发生于乳房发育2年后。此时月经周期常不规则。第二节卵巢功能与卵巢周期性变化一） 卵巢的功能 卵巢是女性的性腺，其主要功能有产生卵子和产生性激素。（二）卵巢周期性变化1.卵泡的发育及成熟：自月经第1日至卵泡发育成熟称卵泡期，需1014日。2.排卵：卵细胞被排出的过程称排卵。排卵前卵泡黄素化，产生少量孕酮。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。3.黄体形成及退化：排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围有卵泡外膜包围，共同形成黄体。在LH排卵峰作用下进一步黄素化，形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞。排卵后78日（相当于月经周期第22日左右），黄体体积和功能达高峰，直径12cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后910日开始退化。黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，周围的结缔组织及成纤维细胞侵入黄体，逐渐被结缔组织取代，组织纤维化，外观色自称白体。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。黄体功能衰退后月经来潮，此时卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。（三）卵巢性激素的合成及分泌卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇（活性最高）及雌酮，雌三醇是雌二醇代谢产物活性低）、孕激素和少量雄激素。1.雌激素的生理作用：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；使子宫内膜腺体和间质增殖；使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄，易拉成丝状；促进输卵管肌层发育，加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚；增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境；使阴唇发育丰满，色素加深；协同FSH促进卵泡发育；通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌；促使乳腺管增殖，乳头、乳晕着色；促进水钠潴留。2.孕激素的生理作用： 降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿在宫内生长发育；使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为受精卵着床做准备；使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；加快阴道上皮细胞脱落；促进乳腺小叶及腺泡发育；孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌；对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.30.5。临床作为判定排卵日期标志；促进水钠排泄。3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用：孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促进女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用。雌激素和孕激素有拮抗作用，雌激素促进子宫内膜增殖及修复，孕激素限制子宫内膜增殖，使增殖期转化为分泌期。还表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化脱落以及水钠代谢等方面。4.雄激素的生理作用：青春期开始，雄激素分泌增加，促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长。雄激素过多会对雌激素产生拮抗作用，可减缓子宫及子宫内膜生长及增殖，抑制阴道上皮增生和角化。雄激素能促进蛋白合成，促进肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙保留；性成熟后可导致骨骺关闭，使生长停止；雄激素还与性欲有关。第三节子宫内膜的周期性变化与月经（一）子宫内膜的组织学变化子宫内膜分为基底层和功能层。基底层靠近子宫肌层，不受卵巢激素周期性变化的影响，月经期不脱落；功能层由基底层再生而来，受卵巢性激素的影响出现周期性变化，若未受孕功能层坏死脱落形成月经。以月经周期28日为例，其组织形态的周期性变化分3期：1.增殖期：月经周期第514日（1）增殖期早期：月经周期第57日。腺上皮细胞呈立方形或低柱状；（2）增殖期中期：月经周期第810日。腺体数目增多并稍呈弯曲形；（3）增殖期晚期：月经周期第1114日。上皮细胞呈高柱状，2.分泌期：月经周期第1528日，相当于黄体期，（1）分泌期早期：月经周期第1519日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显；腺上皮细胞核下开始出现含糖原小泡，为分泌期早期的组织学特征；（2）分泌期中期：月经周期第2023日。内膜较前更厚并呈锯齿状；腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破裂，细胞内的糖原排入腺腔，称顶浆分泌，为分泌期中期的组织学特征（3）分泌期晚期：月经周期第2428日。此期为月经来潮前期，相当于黄体退化阶段。子宫内膜增厚达10mm，呈海绵状。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，3.月经期：月经周期第14日，子宫内膜功能层从基底层崩解脱离，这是孕酮和雌激素撤退的最后结果。月经来潮前24小时，子宫肌层收缩引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少，组织变性、坏死，血管壁通透性增加，使血管破裂导致内膜底部血肿形成，促使组织坏死剥脱。变性、坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血。（二）月经月经是指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。1.月经血的特征：月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。月经血中含有前列腺素及来自子宫内膜的大量纤维蛋白溶酶。由于纤维蛋白溶酶对纤维蛋白的溶解作用，月经血不凝。出血多时出现血凝块。2.月经的临床表现：正常月经具有周期性。出血第一日为月经周期开始，相邻两次月经第一日的间隔时间，称一个月经周期。一般为2135日，平均28日。月经持续时间称经期，27日，多为35日。一次月经总失血量为经量，正常经量3050ml，超过80ml称月经过多。月经期无特殊症状，盆腔充血及前列腺素作用，有些妇女出现下腹部及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。少数妇女可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。第四节生殖器其他部位的周期性变化（一）输卵管的周期性变化雌孕激素的协同作用保证受精卵在输卵管内的正常运行。（二）宫颈黏液的周期性变化涂片发现结晶至月经周期第22日左右完全消失，代之排列成行椭圆体。检查宫颈黏液可了解卵巢功能状态。 （三）阴道黏膜的周期性变化 临床上检查阴道上13段阴道侧壁脱落细胞变化，了解体内雌激素浓度和有无排卵。第五节月经周期的调节 月经周期的调节主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌促性腺激素释放激素，调节垂体促性腺激素释放，调控卵巢功能。卵巢分泌性激素对下丘脑-垂体有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢间相互调节、相互影响，形成完整、协调的神经内分泌系统，称下丘脑-垂体-卵巢轴。下丘脑生殖调节激素由神经细胞分泌，下丘脑-垂体-卵巢轴的调节属于神经内分泌调节。催乳激素：由腺垂体催乳细胞分泌，有促进乳汁合成功能。其产生主要受下丘脑分泌多巴胺（催乳激素抑制因子）的抑制性控制。促甲状腺激素释放激素也能刺激催乳激素分泌。（三）卵巢性激素的反馈调节卵巢性激素对下丘脑GnRH和FSH、LH合成和分泌具有反馈作用。 第三单元妊娠生理妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠终止。妊娠全过程约为38周（266日），是变化极协调的生理过程。 卵子从卵巢排出进入输卵管内，停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精。精子和卵子结合过程称受精。精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带称顶体反应。借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与次级卵母细胞融合，精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带，称透明带反应。透明带反应保证人类单卵子受精。 受精后第67日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋人并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个过程。受精卵着床必须具备的条件有：透明带消失；胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内有足够数量的孕酮。 第三节胎儿发育及生理特点（一）胎儿发育分期受精后8周的人胚称胚胎，是其主要器官结构完成分化时期。受精后9周起称胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约280日，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。（二）不同孕龄胎儿发育特征8周末：胚胎初具人形，头占整个胎体近一半。能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾。心脏已形成，B型超声见心脏搏动。12周末：胎儿身长约9cm，体重约l4g。外生殖器已发育。16周末：身长约16cm，体重约l10g。可确认胎儿性别。开始出现呼吸运动。皮肤菲薄。20周末：胎儿身长约25cm，体重约320g。开始出现吞咽、排尿功能。能昕到胎心。24周末：胎儿身长约30cm，体重约630g。各脏器均已发育，出现眉毛。28周末：胎儿身长约35cm，体重约1000g。眼睛半张开，出现眼睫毛。有呼吸运动。32周末：胎儿身长约40cm，体重约1700g。出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可。36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500g。乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端。40周末：胎儿身长约50cm，体重约3400g。发育成熟，双顶径>9.Ocm。皮肤粉红，头发长度）2cm。外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。（三）胎儿生理特点1.循环系统：（1）解剖学特点：脐静脉一条和脐动脉两条。（2）胎儿血循环特点：胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。2.血液系统（1）红细胞生成：妊娠32周以后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞数均增多，约为6.0×1012L。胎儿红细胞生命周期短，为成人120日的23，需不断生成红细胞。6.内分泌系统：胎儿甲状腺于妊娠第6周开始发育，是最早发育的内分泌腺。 7.生殖系统及性腺分化发育：男性胎儿睾丸于临产前降至阴囊内。女性胎儿卵巢在妊娠1112周开始分化发育，副中肾管系统发育形成阴道、子宫、输卵管。外阴部缺乏5-还原酶，外生殖器向女性分化发育。第四节胎儿附属物的形成及其功能1.胎盘的形成：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。（1）羊膜：构成胎盘的胎儿部分，在胎盘最内层。（2）叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分与底蜕膜相接触的绒毛，营养丰富发育良好，称叶状绒毛膜。子宫螺旋动脉（也称子宫胎盘动脉）穿过蜕膜板进入绒毛间隙，母儿间物质交换在胎儿小叶的绒毛处进行。绒毛有胎盘屏障作用。（3）底蜕膜：构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分。2.胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。（4）防御功能：盘屏障作用极有限。各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、分子量小对胚胎及胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死亡。母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。（5）合成功能：胎盘具有合成物质能力，主要合成激素和酶。激素有蛋白激素和甾体激素两大类：蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。1）人绒毛膜促性腺激素：由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素。至妊娠810周血清phCG浓度达高峰，持续约10日迅速下降，至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值10%，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，产后2周内消失。已知hCG功能有：维持月经黄体寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠。促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时能刺激孕酮的形成。抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用，hCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化。2）人胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞合成，为不含糖分子的单链多肽激素。至妊娠3436周达高峰并维持至分娩。 4）孕激素：妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生。妊娠810周后，胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。 （三）脐带的形成及其功能1.脐带的形成：妊娠足月胎儿的脐带长3070cm，平均约55cm，直径0.82.O，表面有羊膜覆盖呈灰白色。脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。四）羊水的来源及其功能充满在羊膜腔内的液体称羊水。1.羊水的来源 妊娠早期羊水主要来自母体血清，经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。使羊水的渗透压逐渐降低。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600800ml从肺泡分泌至羊膜腔；通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。妊娠38周约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约800ml。妊娠早期羊水为无色澄清液体。妊娠足月羊水略混浊、不透明，可见羊水内悬有小片状物2.羊水的功能（1）保护胎儿：（2）保护母体：第五节妊娠期母体变化（一）生殖系统的变化（1）宫体：妊娠12周后，增大子宫逐渐均匀对称并超出盆腔。妊娠晚期的子宫右旋。宫腔容量增加约1000倍。子宫重量增加近20倍，主要是肌细胞肥大，胞质内充满有收缩性能的肌动蛋白和肌浆球蛋白，为临产后子宫阵缩提供物质基础。自妊娠1214周起，子宫出现不规律无痛性收缩，腹部检查时可以触知，孕妇有时也能感觉到。特点为宫缩稀发、不规律和不对称，无疼痛感觉，称Braxton Hicks收缩。（2）子宫峡部：位于宫体与宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠10周明显变软。妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔一部分，临产后伸展至710cm，成为产道一部分，此时称子宫下段。（3）宫颈：宫颈管内腺体肥大增生，宫颈黏液分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。2.卵巢：黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。4.阴道：阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道pH值降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染。（二）乳房的变化乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。妊娠期间胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。 （三）循环系统的变化1.心脏：妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位。心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加1015次。2.心排出量：心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠3234周达高峰。临产后在第二产程心排出量显着增加。3.血压：在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。（四）血液系统的变化1.血容量：循环血容量予妊娠68周开始增加，至妊娠3234周达高峰，增加40%45%，平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。2.血液成分 （2）白细胞：从妊娠78周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。（4）血浆蛋白：妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少 （五）泌尿系统的变化妊娠期肾脏略增大，肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）在整个妊娠期间维持高水平，RPF比非孕时约增加35%，GFR约增加50%。代谢产物尿素、肌酐等排泄增多。肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，孕妇饭后出现妊娠生理性糖尿。孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧居多。（六）呼吸系统的变化 于妊娠晚期子宫增大，膈肌活动幅度减少，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。 （八）皮肤的变化颧颊部并累及眶周、前额、上唇和鼻部，边缘较明显，呈蝶状褐色斑，称妊娠黄褐斑，于产后自行消退。 （十）新陈代谢的变化1.基础代谢率:妊娠早期稍下降，妊娠中期渐增高，至妊娠晚期增高15%20%。2.体重:妊娠12周前体重无变化。妊娠13周起体重平均每周增加不超过350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。 第四单元妊娠诊断 第一节妊娠分期妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期，13周末之前称为早期妊娠，第1427周末称为中期妊娠，第2841周末称为晚期妊娠。第二节早期妊娠的诊断 （一）症状与体征停经是妊娠最早的症状。早孕反应 停经6周左右出现,多在停经12周左右自行消失。乳房变化 自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。妇科检查 阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经68周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。1.妊娠试验 受精卵着床后不久，即可测出受检者血-hCG增高。2.B型超声检查：阴道超声较腹部超声诊断早孕提前1周。阴道超声最早在停经45周，宫腔内见圆形妊娠囊。停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。超声多普勒法：超声多普勒仪在子宫区内能听到有胎心音，可确诊早期妊娠活胎。宫颈黏液检查 宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体，早期妊娠的可能性大。基础体温测定 双相型体温的妇女，高温相持续18日不降，早孕的可能性大。第三节中晚期妊娠的诊断不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数手测宫底高度尺寸耻上子宫长度（cm）12周末耻骨联合上2-3横指16周末脐耻之间20周末脐下1横指18（15.3-21.4）24周末脐上1横指24（22.0-25.1）28周末脐上3横指26（22.4-29.0）32周末脐与剑突之间29（25.3-32.0）36周末剑突下2横指32（29.8-34.5）40周末脐与剑突之间或略高33（30.0-35.3）正常胎动每小时35次。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。妊娠20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120160次。妊娠24周前胎心音在脐下正中或偏左（右）听到；妊娠24周后胎心音在胎背侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数一致。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。第四节胎产式、胎先露、胎方位（一）胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。（二）胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。 三）胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横而有不同胎位。第五单元孕期监护与孕期保健围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重10O0g或身长35cm）至产后1周。我国采用围生期计算围生期死亡率。第二节孕妇监护（一）产前检查的时间首次产前检查时间从确诊早孕时开始。于妊娠2036周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。（3）推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（注意大小月的计算）。2.全身检查 测量血压，正常血压不应超过14090mmHg；妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿，经休息后能消退，不属于异常；妊娠晚期每周体重增加不应超过500g，超过多有水肿或隐性水肿。3.产科检查 骨盆测量 1）骨盆外测量 髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值2326cm。髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值2528cm。骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值1820cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄相关，骶耻外径值减去12尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。坐骨结节间径或称出口横径：。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳属正常。此径线直接测出骨盆出口横径长度。若此径<8cm，应加测出口后矢状径。出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值89cm。出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度反映骨盆出口横径宽度。 2）骨盆内测量对角径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值12.513cm，此值减去1.52cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。测量时阴道内的中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径>12.5cm。测量时期以妊娠2436周、阴道较松软时进行为宜。坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值1Ocm。坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。能容纳3横指（5.56cm）为正常，否则为中骨盆狭窄。第三节孕妇管理降低“三率”（降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率）。高危妊娠管理的“三率”（高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率），第四节胎儿监护（一）胎儿宫内状况的监护1.妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。3.妊娠晚期胎动计数：胎动计数>30次12小时为正常。<10次12小时提示胎儿缺氧。可通过孕妇自测或B型超声检查监测。胎儿电子监护：胎儿电子监护仪在临床广泛应用，能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危。1）监测胎心率：胎心率基线：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值，包括每分钟心搏次数（次分）及胎心率变异。正常胎心率120160次分；>160次分或<120次分，历时10分钟称心动过速或心动过缓。胎心率变异是指胎心率有小的周期性波动。胎心率基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现，包括摆动幅度和摆动频率，摆动幅度是指胎心率上下摆动波的高度；振幅变动范围1025次分为正常。摆动频率是指1分钟内波动次数，正常6次。胎心率基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。胎心率一过性变化：是指受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快>15次分，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：）早期减速：特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度<50次分，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。）变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70次分，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。iii）晚期减速：特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，下降幅度<50次分，胎心率恢复需时较长。是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。2）预测胎儿宫内储备能力：无应激试验（NST）：连续监护20分钟胎心率，若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速>15次分，持续时间>15秒为正常称反应型， 缩宫素激惹试验（OCT）：又称为宫缩应激试验（CST）诊断标准（美国妇产科协会，l999）：a.阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好。b.阳性：超过50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分