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-呼吸内科练习题大全-第 167 页班级：_姓名：_学号：_呼吸内科考试时间：90分钟  考试范围：xxxxx题号一二三四五六七总分满分100000000100得分        核分人 得分评卷人复查人      一、病例分析题 (本大题共28小题，共100分。对所介绍的病案，按要求进行辨证（和或疾病）诊断、辨证分析等回答)1.(73分) 男，45岁，咳嗽、咳痰35年，咯血3天。自25岁始，常咳嗽、咳痰，以受凉、“感冒”后为甚。痰多为黄脓性，每日几口至几十口不等，时有痰中带血。用“抗生素”治疗能减轻症状，但从未完全控制。1周前，受凉后症状加重，咳黄色痰，约50mld，略有臭味；无明显发热。到当地医院就诊，输“青霉素”×109/L，N80，HB115gL。胸片：双下肺纹理紊乱，以左下肺明显。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)鉴别诊断；(3)还需要完善哪些检查项目；(4)简述其治疗原则。【答案】(1)诊断：支气管扩张并感染。依据：起病年龄轻，病程长；慢性咳嗽、大量脓痰，反复咯血；胸片：双下肺纹理紊乱。(2)鉴别诊断：慢性支气管炎：起病年龄大，一般为白泡沫痰，多有季节性。肺脓肿：起病急，病程短，中毒症状重，胸片有表现。肺结核：干湿啰音多位于上肺，X线和痰抗酸杆菌可鉴别。先天性肺囊肿：X线见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，周围组织无浸润。CT可助诊断。弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT可助诊断。大环内酯治疗2月以上有效。(3)进一步检查：痰细菌培养；高分辨率胸部CT；必要时纤维支气管镜。(4)治疗原则：治疗基础疾病；控制感染；改善气流受限；清除气道分泌物；治疗咯血；外科治疗。2.(1分) 男性，56岁，因发热、咳嗽伴有胸痛3天入院。患者3天前，受凉后出现寒战、发热，T39；伴咳嗽，少许脓痰，右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸及咳嗽时加重。患者自服“感冒药”无明显疗效，并出现痰中带血，量少。门诊行胸片检查，以“右肺肺炎”收入院。既往有吸烟史20年，2040支日；否认肺结核病史。查体：T39×109/L，N92。胸片见右上肺大片实变影，提示：右上肺炎性改变。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：右上肺大叶性肺炎。诊断依据：起病急骤，有诱因；高热，胸痛，咳嗽，咯血；WBC及N均高；胸片支持。(2)鉴别诊断：干酷性肺炎：常为低热、乏力，易出现空洞，痰中易找到抗酸杆菌。急性肺脓肿：大量脓痰，注意复查胸片。肺癌并阻塞性肺炎：通常无急性感染中毒症状。(3)还需要进一步检查：痰细菌培养及药敏试验；痰找抗酸杆菌；纤支镜检查。(4)治疗原则：抗菌药物治疗；支持疗法；并发症处理。3.(1分) 男性，45岁，既往有肺结核、哮喘病史。半小时前上楼梯时，突发呼吸困难及右侧胸痛，伴有大汗淋漓。体格检查：T37，呼吸30次分，脉搏125次分，血压13090mmHg。精神紧张。口唇发绀。颈静脉充盈。呼吸急促，桶状胸，双肺叩诊过清音，右上肺略带鼓音，右肺呼吸音低，左肺可闻及哮鸣音。心率125次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。实验室检查：血、尿常规结果正常，肝肾功能正常，心电图正常，血气分析：pH7.36，PaO270mmHg，PaCO244mmHg，HCO3-25mmHg。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?(2)须进一步完善的实验室检查?(3)治疗原则?【答案】(1)诊断：支气管哮喘急性发作，气胸。(2)胸部X线检查，血电解质检查。(3)治疗原则：2受体激动剂+糖皮质激素；吸氧；依据气胸的程度和范围决定是否予以抽气；适当补液。4.(1分) 男，75岁，既往反复咳嗽，咳痰20多年，一周来咳嗽、咳脓痰、喘息加重，意识障碍1天，双下肢水肿，体检：肺内多量湿性啰音，心率100次分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。检查：神志恍惚、反应迟钝、不回答问题，无发热，脉搏110，血压170110mmHg，呼吸30次分，桶状胸，肺散在哮鸣音、心音弱，颈静脉怒张，外周水肿。动脉血PaO250mmHg，PaCO265mmHg，pH7.33，Hct49，WBC计数分类正常，X光肺野清晰，心脏大。问题：(1)诊断和诊断依据?(2)鉴别诊断?(3)进一步做哪些检查?(4)治疗原则?【答案】(1)诊断：慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，型呼吸衰竭，肺性脑病，心功能失代偿期。诊断依据：慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。有肺气肿症状及体征。心音弱，颈静脉怒张，且不能用其他病解释。动脉血气提示：型呼吸衰竭。有精神症状。(2)鉴别诊断：脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。(3)进一步检查：胸片；痰培养及药敏试验；血电解质；心电图，心脏彩超；必要时行头部CT检查(4)治疗原则：保证呼吸道通畅：祛痰、扩张支气管。可应用呼吸兴奋剂，必要时呼吸机辅助通气。纠正水盐电解质失衡。氧疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留，防治多器官功能损害，争取进一步治疗时间。控制感染。×109/L，N0.90.动脉血气：PH7.29，PaO26.5kPaPaCO29.6kPa，HCO3-27mmolL，BE-3.5mmolL。问题：(1)该病人的初步诊断。(2)为完善诊断，需做哪些检查。(3)治疗原则。【答案】(1)初步诊断：COPD，型呼衰合并肺性脑病，肺内感染，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。(2)补充检查：血尿粪常规。为排除肺心病，拍胸片，心电图。补充血生化和电解质检查。痰培养和血培养明确感染病因。(3)治疗措施：控制肺部感染；合理氧疗；必要时辅助呼吸；营养治疗；一般支持治疗。6.(1分) 患者男，72岁，农民，以“咳嗽、气短10余天”入院。10余天前无原因患者出现咳嗽，气短，右胸部不适，当时未在意，上诉症状无减轻，故于入院5日前来我院拍胸片：右侧胸腔积液。心电图：正常心电图。在院外诊所给予静滴抗生素后无缓解，故来就诊。查体：右胸第6肋以下叩呈实音，呼吸音消失，余无明显异常。入院诊断：右侧渗胸。入院后给予抗痨治疗，于入院第1、3日行“胸腔穿刺放液术”，术中无不适，共抽出黄色胸水2550ml，术后送检符合渗出液改变，血沉：20mmh，血尿常规未见异常。于入院第四日患者上厕所时突感气短加重，逐行胸透：右侧液气胸。问题：(1)患者气胸的原因是什么?(2)如何分析?【答案】(1)首先考虑自发性气胸，上厕所时活动或屏气是发生气胸的诱因，肺结核患者经过抗痨治疗病灶坏死是发生气胸的可能性之一。(2)外伤性气胸，胸穿时损伤一般多为局限性气胸，气胸量较少，但患者出现屏气诱因后可在原损伤部位再破裂，引发症状加重。7.(1分) 男，16岁，因反复阵发性干咳两年，再发加重48小时入院。既往无特殊病史。患者两年前外出游玩时发生咳嗽，以干咳为主，无发热，无胸闷胸痛。在外院查血常规无异常，胸片正常。给予适当处理后，症状缓解，具体治疗不详。其后干咳症状每于春季时易发。48小时前无明显诱因咳嗽症状加重，伴胸闷。病程中无发热，无胸痛。体格检查：T37，呼吸20次分，脉搏90次分，血压12070mmHg。双肺可闻及散在干性啰音。心率90次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?(2)需于哪些疾病相鉴别?(3)须进一步完善的实验室检查?(4)治疗原则?【答案】(1)诊断：咳嗽变异型哮喘。(2)需于下列疾病鉴别：变态反应性肺浸润如热带性嗜酸细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎，气管支气管结核，风湿性心脏病左心功能不全等。(3)还需完善的实验室检查：血液和痰液嗜酸性粒细胞检查、呼吸功能检查、胸部X线检查、血气分析、特异性变应原的检测、血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白的测定。(4)治疗：以2受体激动剂+糖皮质激素的治疗为主，可辅以茶碱，白三烯拮抗剂等治疗。×109/L，N0.85。动脉血气：pH7.10，PaO24.5kPa，PaCO211.6kPa，HCO3-26mmolL，BE-8mmolL。心电图提示窦性心律，电轴重度顺钟向转位，肺性P波。胸片示双肺纹理增粗，右下肺动脉干扩张，其横径>15mm，肺动脉段突出，高度>3mm，右心室增大。问题：(1)诊断是什么?(2)如何治疗本例的并发症?(3)不同类型的呼吸衰竭患者，氧疗上有何不同?【答案】(1)诊断：COPD；慢性肺源性心脏病合并右心衰；型呼衰合并肺性脑病；合并代谢性酸中毒。(2)并发症的治疗：肺心病、右心衰主要以控制感染、保持气道通畅为主，必要时可使用适量的利尿剂和强心剂。呼吸衰竭、肺性脑病重点治疗低氧血症和高碳酸血症，合理氧疗，辅助呼吸，必要时可给与甘露醇减轻脑水肿。酸碱失衡时，如呼吸性酸中毒以改善通气为主，允许轻度高碳酸血症(PaCO25060mmHg)，如PH<7.2，可考虑补充小剂量碱性药物(碳酸氢钠)；如呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，应及时给与纠正，静脉补充氯化钾或者精氨酸。(3)氧疗的治疗：对于型呼衰，给与高浓度(3545)氧疗，纠正缺氧，随之改善通气。对于型呼衰，给与低浓度、低流量的氧，一般浓度2535，流量13Lmin。9.(1分) 女，46岁，肥胖，体重98kg，因“发现血压高三年”，P：90次分，R：24次分，BP15094mmHg。神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸清音，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心音有力，心律规整；心率：90次分。未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。在我院行多导睡眠图检查：夜间最低血氧饱和度65，睡眠呼吸暂停低通气指数50次小时，呼吸暂停最长每次110秒。诊断为OSAS。问题：(1)患者属于哪种程度的OSAS，哪几个指标可以说明?(2)患者首选什么治疗，这种治疗有哪些效果?【答案】(1)属于重度OSAS。其睡眠呼吸暂停低通气指数50次小时，夜间最低血氧饱和度65。(2)首选n-CPAP，经鼻向气道内持续正压送气，使患者上气道阻力减低，刺激气道感受器增加上气道肌张力，防止睡眠时上气道塌陷，有效的消除夜间打鼾，改善睡眠结构，改善夜间呼吸暂停和低通气，纠正夜间低氧血症，降低并控制血压，防止并发症，还可改善白天嗜睡，头痛及记忆力减退等症状。10.(1分) 男，51岁，以高热、咳嗽、咳痰、胸痛2天之主诉入院，给予抗感染治疗后体温不降，2小时前出现呼吸困难，烦躁。查体：呼吸43次分，血压1310kPa，脉搏110次分，口唇发绀，两肺闻及广泛哮鸣音，伴湿性啰音。检查：无发热，呼吸35次分，血氧饱和度78。动脉血PaO250mmHg、PaCO235mmHg、pH7.43，Hct49，WBC计数分类升高，X线双侧肺野出现大片状浸润阴影，可见支气管充气征。心脏不大。问题：(1)最可能的诊断和诊断依据?(2)鉴别诊断?(3)呼吸困难的机制是什么?(4)治疗原则?【答案】(1)诊断：肺部感染；ARDS。诊断依据：高热、咳嗽、咳痰、胸痛，肺部体征，肺部影像学检查；均提示肺部感染。呼吸困难发生较突然，肺部体征和胸片符合肺水肿征象，有发生ARDS的基础，症状也支持ARDS。动脉血气提示：型呼吸衰竭。(2)鉴别诊断：心源性哮喘：基础病不支持，且无定位体征。肺栓塞：基础病不支持。气胸：无相关病史和体征。(3)进一步检查：复查胸片和血气分析。痰培养及药敏试验。血电解质。心电图，心脏彩超。必要时查D-D二聚体，肺ECT扫描。(4)治疗原则：保证呼吸道通畅：祛痰、扩张支气管。气管插管，呼吸机辅助通气，采用呼气末正压通气，应用糖皮质激素，心电监护，记录出入量。氧疗，可吸高浓度氧，纠正缺氧，防治多器官功能损害。纠正水盐电解质失衡。控制感染。11.(1分) 女性，22岁，低热、偶有轻咳2月余就诊，同时伴乏力、闭经，2个月内体重减轻4kg，体检无明显阳性体征。胸片示左上肺密度不均匀斑片状影，PPD(5TU)结果示硬结直径20mm×20mm。问题：(1)该患者最可能的诊断是什么?(2)诊断依据?(3)还需作哪些检查以指导诊治?【答案】(1)诊断：左上肺结核。(2)依据：有低热、消瘦、闭经等结核中毒症状和咳嗽等呼吸道表现；胸片示病变位于左上肺；PPD强阳性。(3)检查：痰涂片找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养。12.(1分) 患者，女性，30岁，以发热、乏力、咳嗽、咳痰1个月为主诉收住院。1个月前病人出现发热，体温最高38，P86次分，BP12078mmHg，发育正常，营养中等，神清，咽稍充血，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，肝肋缘下未触及。实验室检查：血WBC8×109/L，N65，L33，ESR55mmh，痰涂片抗酸染色(-)，PPD(5TU)+；X线胸片：左锁骨下片状阴影，边缘模糊，密度较淡。问题：(1)诊断及诊断依据?(2)鉴别诊断疾病?(3)治疗方案?【答案】(1)诊断：继发型肺结核(浸润性)左上涂(-)初治。(2)依据：有低热、乏力、咳嗽等结核感染症状；经抗感染和对症治疗无效；X线示左上肺浸润性病变；PPD(+)；血沉增快。(3)治疗方案：2HRZ4HR。13.(1分) 男，18岁，因高热寒战伴咳嗽、脓痰两天入院。患者两天前出现高热、寒战，T39×109/L，N92，核左移并有中毒颗粒。胸片示：两肺有多发性圆形密度增高阴影。门诊遂以“肺部感染”收住入院。查体：T39，发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。两肺少量湿啰音。心、腹及四肢未见异常。既往史体健，否认烟酒史；否认肺结核病史。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：葡萄球菌肺炎。诊断依据：起病急骤，有挤压面部疖肿的明确诱因；高热，咳嗽，咳脓痰；WBC及N均高；核左移及中毒颗粒；胸片支持。(2)鉴别诊断：肺结核：常为低热、乏力，易出现空洞，痰中易找到抗酸杆菌。急性肺脓肿；大量脓痰，注意复查胸片，该患者可能发展为急性肺脓肿。真菌性肺炎：通常无急性感染中毒症状，并且有基础病史。非感染性肺部浸润：肺血管炎等。(3)还需要进一步检查：痰细菌培养及药敏试验；痰找抗酸杆菌；痰找真菌；血培养及药敏试验。(4)治疗原则：原发病灶引流，选用敏感抗菌药物治疗。××109/L，分类：肺泡巨噬细胞0.72，N0.20，L0.06，E0.02。问题：(1)此患者属于哪一类疾病?(2)本例属于哪一类间质性疾病，如何明确诊断?(3)如何治疗?【答案】(1)首先考虑弥漫性肺间质性肺疾病。依据：患者进行性呼吸困难伴干咳；杵状指，Velcro啰音；双肺结节影；限制性通气功能障碍；低氧血症；BALF中中性粒细胞增高。(2)本例最可能属于特发性肺间质纤维化，须排除病史中粉尘吸入史，无特殊环境接触史，无致使肺纤维化药物史等继发性间质性肺疾病，还要排除其他原发间质性肺疾病。(3)早期可使用激素和细胞毒药物，晚期以对症支持治疗为主。15.(1分) 女，62岁，有慢性咳喘史20年，冬季常犯，服药后能缓解。67年来发作频繁，近23年来症状加剧，动则即喘，伴心悸，有时下肢水肿不能平卧。10天前因感冒发热后咳加重，咳黄痰，心悸，夜间不能平卧。查体：喘息状态，口唇发绀，端坐位，两肺散在较多干性与湿性啰音。心音低远，心率130次分，腹软稍膨隆，肝肋下2cm，剑下5cm。脾未触及，两下肢有凹陷性水肿。问题：(1)诊断是什么?(2)鉴别诊断?(3)如何治疗?【答案】(1)诊断：慢性支气管炎；慢性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，右心衰；肺部感染。(2)鉴别诊断：冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等。(3)治疗：积极控制肺部感染，保持呼吸道通畅，合理氧疗，祛痰解痉，营养支持治疗，一般治疗。，P84次分，R20次分，BP12080mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽无充血，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩诊不清，心率84次分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。问题：(1)该患者诊断及诊断依据。(2)鉴别诊断。(3)进一步检查。(4)治疗原则。【答案】(1)诊断：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大。诊断依据：低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR快；右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸减低至消失。(2)鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液；心力衰竭致胸腔积液；低蛋白血症致胸腔积液；其他疾病(如SLE)致胸腔积液。(3)进一步检查：胸片；胸部B超胸水定位；胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查；PPD或血清结核抗体测定；肝肾功能检查，包括血浆蛋白。(4)治疗原则：病因治疗：抗结核药。胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素。17.(1分) 女，40岁，间断发热、胸闷、干咳、呼吸困难3个月。有鸽子亲密接触史。查体：双肺散在干鸣音，背部捻发音，无杵状指。辅助检查：血清与鸽粪提取液环状沉淀试验阳性。胸片双肺中下野透亮度减低，呈毛玻璃样改变。肺功能限制性通气功能障碍，弥散功能减低。BALF检查肺泡巨噬细胞0.67，N0.03，L0.30，CD4CD8 0.8。经支气管肺活检提示肉芽肿与淋巴细胞、单核细胞与浆细胞浸润。问题：(1)诊断?(2)如何从BALF中T细胞亚群来区别肺结节病和外源性过敏性肺泡炎?(3)如何治疗?【答案】(1)诊断：外源性过敏性肺泡炎。(2)肺结节病和外源性过敏性肺泡炎均有BALF淋巴细胞增多，但是结节病CD4CD8比值升高，而外源性过敏性肺泡炎患者CD4CD8比值降低。(3)治疗方法：脱离过敏原，应用糖皮质激素治疗。晚期已形成纤维化的患者皮质激素效果差，以对症治疗为主。×109/L，N0.91，L0.09，Hb65gL。胸片显示左肺中下野纹理增强、增粗、紊乱，呈网状结构。其中有多个不规则的囊状透亮阴影，阴影内可见液平。肺CT显示左肺下叶囊状扩张。问题：(1)本例的诊断及诊断根据是什么?(2)本例应与哪些疾病相鉴别?(3)何谓大咯血?大咯血应如何处置?【答案】(1)诊断：支气管扩张并大咯血。诊断依据：起病年龄轻，病程长；慢性咳嗽、大量脓痰，咯血；×109/L，N91；胸片示左下肺囊状透亮阴影，阴影内可见液平。肺CT显示左肺下叶囊状扩张。(2)鉴别诊断：慢性支气管炎：起病年龄大，一般为白泡沫痰，多有季节性。肺脓肿：起病急，病程短，中毒症状重，胸片有表现。肺结核：干湿啰音多位于上肺，X线和痰抗酸杆菌可鉴别。先天性肺囊肿：X线见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，周围组织无浸润。CT可助诊断。弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT可助诊断。大环内酯治疗2月以上有效。(3)24小时咯血量大于500ml或一次咯血量大于100ml者为大咯血。大咯血的处理：使患者保持安静，消除紧张情绪。绝对卧床，避免移动，患侧卧位，暂禁食。备血。止血剂：垂体后叶素510U加入25葡萄糖液40ml缓慢静脉注射，1520分钟；然后垂体后叶素加入5葡萄糖液0.1U(kg·h)静脉滴注。高血压、冠心病、心力衰竭和孕妇禁用。其他止血剂如止血芳酸、止血敏、安络血、维生素K等。吸氧。低血容量者，补充胶体或输血。反复大咯血经上述处理无效者，应考虑手术治疗。大咯血过程中，可发生窒息。大咯血中，患者突然停止咯血，呼吸急促、口唇发绀，烦躁不安，常为咯血窒息，应立即取头低脚高俯卧位，轻拍背部，以利血块排出，必要时可用手指清除口、鼻、咽、喉部血块，以防发生窒息。紧急情况下气管插管或切开。呼吸心跳停止者，立即心肺复苏。19.(1分) 男性，32岁，咳嗽、咯血1周余入院。2周前，患者因吸毒被强制性戒毒。戒毒期间与人斗殴被打卧床，两天未进食，神志迷糊，似感高热。近1周咳嗽，咳痰，咯血。痰较脓，量渐多，现约50mld，近两天痰有臭味。痰中带血，为暗红色，量不多。外院行胸片检查后，以“肺炎”收入院。既往史：吸烟、吸毒史多年，具体时间不详。否认结核病史、慢性咳嗽、咳痰史。查体：T38×109/L，N91。五天前胸片可见右肺门增大、浓密，其间见一液平。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：急性肺脓肿。诊断依据：起病急，有诱因；咳嗽，大量脓臭痰，痰中带血；血常规提示感染；胸片支持。(2)鉴别诊断：细菌性肺炎：一般无臭痰，胸片无液平。空洞性肺结核继发感染：起病缓慢，有结核中毒症状，病变多在上肺，一般无液平。支气管肺癌：年龄较大(>40岁)，毒性症状不重，多无脓臭痰。(3)还需要进一步检查：痰细胞学检查；痰细菌学检查；痰抗酸杆菌检查；纤支镜检查；CT检查。(4)治疗原则：抗感染治疗；痰液引流；支持对症；手术治疗。，P80次分，R20次分，BP11080mmHg，精神差，贫血貌，消瘦，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大，气管居中，左侧胸廓膨隆，左下肺叩诊呈浊音，呼吸音消失，心界叩诊不清，心率80次分，律齐，各瓣膜诊区未闻及病理性杂音，腹部触诊有揉面感，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。问题：(1)该患者诊断及诊断依据。(2)鉴别诊断。(3)入院后患者进行胸腔穿刺抽液，以缓解症状，在抽液过程中，患者突然出现心悸，头晕，大汗，面色苍白，查体：脉搏细速，四肢冰凉，该患者发生了何种情况，该如何处理?【答案】(1)诊断：左侧胸腔积液：结核性胸膜炎。诊断依据：咳嗽咳痰，痰中带血，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻并出现呼吸困难；左侧胸腔积液征：左侧胸廓膨隆，左下肺叩诊呈浊音，呼吸音消失；腹部触诊有揉面感。(2)鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液；心力衰竭致胸腔积液；低蛋白血症致胸腔积液；其他疾病(如SLE)致胸腔积液。(3)发生胸膜反应：处理：立即停止抽液，令患者平卧，监测心电血压，并皮下注射0.1肾上腺素0.5ml。21.(1分) 男性，52岁。因右侧乳房增大1月，胸闷1周入院。患者1月前发现右侧乳房增大，伴肿痛。在家自行服用消炎及止痛药物症状无明显好转。于1周前突感胸闷，呈持续性，活动后尤为明显。病程中偶有咳嗽，以干咳为主，无咯血及胸痛，无发热。体格检查：T37，呼吸24次分，脉搏92次分，血压13080mmHg。双侧乳房可触及乳核，右侧明显。右侧第8肋以下叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心率92次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。实验室检查：胸片：右侧肺门块影，右侧少量胸腔积液。胸水检查：李凡他试验(+)，ADA20UL，LDH1200UL，CEA100gL。右侧乳腺活检：良性增生。问题：(1)本患者可能的诊断?(2)须完善的实验室检查?(3)治疗原则?【答案】(1)本患者可能的诊断：支气管肺癌并右侧胸腔积液，异位促性腺激素分泌。(2)须完善的实验室检查：痰，胸水癌细胞学检查；纤维支气管镜检查；胸、腹部CT；肿瘤标志物：CEA、CA-50、CA-125、CA-199以及NSE等；骨ECT；必要时胸腔镜检查以及开胸探查。(3)治疗原则：以化疗为主，辅以对症支持治疗，同时可辅以生物反应调节剂及中医治疗。22.(1分) 男性，54岁。因间断咳嗽咳痰20余年，加重并痰中带血1周收入院。患者近10年来间断咳嗽咳白黏痰。于一周前无明显诱因出现咳嗽症状加重，有时痰中带少量血红色血丝。起病以来，精神食欲差，睡眠尚可，体重明显下降。患者病程中无发热，无胸闷气喘，无胸痛。既往有吸烟史20余年，量2030支天。曾在外院诊治，经抗感染及止血药物治疗后，自觉效果不佳。后在我院拍胸片发现：右肺门有一4cm×4cm块影。体格检查：T37，呼吸20次分，脉搏94次分，血压13070mmHg。杵状指，右侧锁骨上可触及一黄豆大小的淋巴结，质韧，可推动，无压痛。右肺呼吸音稍低。双肺未闻及干湿性啰音。心率94次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?(2)需与哪些疾病相鉴别?(3)下一步需进行哪些有针对性的实验室检查?【答案】(1)本患者可能的诊断：支气管肺癌(中央型)并右锁骨上淋巴结转移。(2)主要与肺门淋巴结结核，肺脓肿，炎性假瘤，纵膈淋巴瘤，以及肺部良性肿瘤等。(3)须进一步完善的实验室检查：纤维支气管镜检查；痰癌细胞学检查；活组织检查：淋巴结活检，经纤支镜肺活检(TBLB)等；肿瘤标志物：CEA、CA-50、CA-125、CA-199以及NSE等；胸部CT；必要时开胸探查。，HR100次分，R25次分，Bp12070mmHg，颈静脉充盈，口唇发干，双肺未闻及干湿啰音，HR100次分，律齐，P2>A2，未闻及病理性杂音，左下肢周径较右下肢粗2cm。辅助检查：血常规WBC12×109/L，N72；胸片示右下肺小片状高密度阴影，右侧胸腔少量积液。PaO260mmHg，PaCO230mmHg，超声心动图示右心室运动功能下降，肺动脉高压(50mmHg)，心电图V1V3T波倒置。问题：(1)诊断及诊断依据。(2)鉴别诊断。(3)进一步检查。(4)治疗原则。【答案】(1)诊断：肺血栓栓塞症。诊断依据：起病急，呼吸困难、痰中带血、胸痛；有左下肢血栓性静脉炎体征；血常规，血气，胸片，超声心动图支持；(2)鉴别诊断：冠心病可与PTE合并存在。肺炎；原发性肺动脉高压；主动脉夹层；其他原因所致的胸腔积液；其他原因所致的休克。(3)进一步检查：ECG，D-D二聚体，核素肺通气灌注扫描+下肢静脉显像，MRI，肺动脉造影等。(4)治疗原则：一般治疗：包括严密监护(呼吸、血压、心率)，ECG，血气分析，绝对卧床、吸氧、保持大便通畅，避免用力、止痛，镇静，止咳等对症处理。纠正低血压，慎大量补液。溶栓治疗：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、rt-PA。抗凝治疗：常用药物有肝素、低分子肝素、华法林。手术治疗：肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、腔静脉阻断术、放置腔静脉滤器等，仅适用于较大肺动脉栓塞，肺血管床阻塞>50时，尤其抗凝及溶栓治疗无效且伴有低血压者。24.(1分) 男，67岁，长期吸烟，打呼噜30年，常憋气呼吸暂停，经常夜间憋醒，常自服安定。近2年患高血压，冠心病及糖尿病。胸片示右心室肥大；心电图显示ST段改变；耳鼻喉检查：软腭松弛，侧束肥大，舌体肥大，扁桃体度，双下鼻甲肥大，鼻腔和咽喉通道窄小。问题：(1)此患者的最可能的原发病是什么?为确诊最需要的检查是什么?(2)患者自服安定治疗正确吗?为什么?(3)患者若不治疗，可能会有什么后果?【答案】(1)睡眠呼吸暂停综合征，PSG。(2)不正确，并且很危险，因为患者有OSAS，睡眠时咽部黏膜下肌肉的张力明显减退，憋气时一次次的用力吸气。最终可使咽腔塌陷，发生窒息而镇静药物可降低咽肌张力性，更加促使窒息发生。(3)患者长期呼吸暂停，血氧含量下降，CO2含量上升到一定程度可发生酸中毒，导致呼吸衰竭，突然窒息，长期低血氧会引起肺动脉高压，心室功能低下及右心室肥大。同时长期的呼吸性酸中毒，可使血压上升，红细胞因慢性缺氧增多，血液黏稠度提高，易使冠心病患者诱发心绞痛、心律紊乱，以至心源性猝死；伴有咳嗽，咳黏液脓性痰，患者未予重视，自服“感冒药”×109/L，N92。门诊胸片可见右下肺大片浓密影，呈团片状，其间见类圆形透亮区和液平。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：急性肺脓肿。诊断依据：起病急，有口腔手术史的明确诱因；咳嗽，大量脓臭痰，混有坏死物；血常规提示感染；胸片支持。(2)鉴别诊断：细菌性肺炎：一般无臭痰，胸片无液平。空洞性肺结核继发感染：起病缓慢，有结核中毒症状，病变多在上肺，一般无液平。支气管肺癌：年龄较大(>40岁)，毒性症状不重，多无脓臭痰。(3)还需要进一步检查：痰细胞学检查；痰细菌学检查；痰抗酸杆菌检查；纤支镜检查；CT检查。(4)治疗原则：抗感染治疗；痰液引流；支持对症；手术治疗。，P100次分，R26次分，Bp8050mmHg，口唇发绀，颈静脉无怒张，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，心界不大，HR100次分，律齐，P2>A2，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿，急诊EKG示S1Q3T3，不完全右束支传导阻滞及V1V4导联T波倒置，血气分析示呼碱及低氧血症，肌钙蛋白0.5，心肌酶正常。问题：(1)引起该患者胸痛及呼吸困难的主要诊断及诊断依据。(2)需要与哪些疾病相鉴别。(3)为确诊，下一步需完善哪些检查。(4)治疗原则。【答案】(1)诊断：肺血栓栓塞症。诊断依据：手术史，卧床制动1月；起病急，有诱因；呼吸困难，胸痛，且硝酸甘油不能缓解症状；心电图、血气分析支持；(2)鉴别诊断：急性心梗，急性左心衰、夹层动脉瘤、张力性气胸、重症哮喘、重症肺炎等。(3)进一步检查：D-D二聚体、胸片、核素肺通气灌注扫描、MRI、肺动脉造影等。(4)治疗原则：一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、手术治疗。27.(1分) 王某，男，56岁，以“继发性肺结核合并肺部感染”，P110次分，BP11070mmHg，神志尚清，精神差，口唇轻度发绀，气管居中，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率110次分，律齐，心音弱，腹部未见异常，双下肢轻度水肿。经积极止咳、平喘、改善心功能治疗后症状明显好转；3周后患者突然无诱因出现躁动，大口呼吸，患者诉喘憋难耐受查体：神清，躁动，喘憋状，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双侧呼吸音低以右侧明显，未闻及明显干湿性啰音，心率90次分，律齐，腹软，双下肢无水肿。对症止喘治疗后病情无明显好转。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?最重要的检查是什么?(2)若诊断明确，请给出下一步的治疗，并说明应注意监测的指标及预防的疾病。【答案】(1)继发性肺结核并发右侧气胸，最重要的是床边胸片检查。(2)据胸片显示肺压缩程度而定，估计本患者肺压缩程度较高，可行遂行胸腔闭式引流术，并给予静点抗生素抗炎治疗，避免出现胸腔继发感染，即其他相关治疗。注意复查胸片，检测气胸吸收程度，肺回缩程度，有无积液渗出，观察引流瓶内液体及引流口，预防出血及感染，如果出现及时处理。28.(1分) 男，60岁，咳嗽、咳痰20年，喘息5年，发热1周。20年前受凉后开始咳嗽、咳白色黏痰。以后每年冬季发作3个月。5年前出现喘息，服用氨茶碱后可缓解。近一周因受凉加重，伴发热，39×109/L，N0.90。问题：(1)该病人的初步诊断。(2)需要鉴别的疾病。(3)治疗原则【答案】(1)初步诊断：慢性支气管炎，急性加重期。(2)需与支气管哮喘，支气管扩张症；肺结核，肺癌，间质性肺疾病等鉴别。(3)治疗措施：控制肺部感染；祛痰、镇咳；解痉、平喘；合理氧疗；必要时辅助呼吸等。得分评卷人复查人      二、单5选1 (本大题共320小题，共0分。题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项)29.(0分) 急性肺脓肿停用抗生素的指征是：A. 体温正常B. 脓腔液平消失C. 肺部体征消失D. 咳嗽咳痰消失E. 病灶消失，有纤维条索影A. 体温正常    B. 脓腔液平消失    C. 肺部体征消失    D. 咳嗽咳痰消失    E. 病灶消失，有纤维条索影【答案】E30.(0分) 关于原发型肺结核，下列描述不正确的是：A. 在人体免疫力低下时，潜伏的结核菌在肺部形成渗出灶B. 多发于儿童C. 大多数预后良好D. 包括原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大E. 可形成继发结核灶A. 在人体免疫力低下时，潜伏的结核菌在肺部形成渗出灶    B. 多发于儿童    C. 大多数预后良好    D. 包括原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大    E. 可形成继发结核灶【答案】A31.(0分) 慢性支气管炎急性发作期的治疗原则，下列哪项不正确：A. 控制感染B. 祛痰止咳C. 解痉平喘D. 气雾吸入E. 强心利尿A. 控制感染    B. 祛痰止咳    C. 解痉平喘    D. 气雾吸入    E. 强心利尿【答案】E32.(0分) 下列哪项是鼻罩持续气道正压通气的常见副作用：A. 打鼾B. 气道陷闭C. 嗜睡D. 鼻黏膜干燥E. 心律失常A. 打鼾    B. 气道陷闭    C. 嗜睡    D. 鼻黏膜干燥    E. 心律失常【答案】D33.(0分) 吸入性肺脓肿的致病菌多属：A. 金黄色葡萄球菌为主B. 肺炎链球菌为主C. 厌氧菌为主D. 肺念珠菌为主E. 克雷伯杆菌为主A. 金黄色葡萄球菌为主    B. 肺炎链球菌为主    C. 厌氧菌为主    D. 肺念珠菌为主    E. 克雷伯杆菌为主【答案】C34.(0分) 哪一种病原体所致肺炎在整个病程中没有肺泡壁和其他结构的损伤：A. 肺炎克雷伯杆菌B. 金黄色葡萄球菌C. 放线菌D. 肺炎链球菌E. 厌氧菌A. 肺炎克雷伯杆菌    B. 金黄色葡萄球菌    C. 放线菌    D. 肺炎链球菌    E. 厌氧菌【答案】D35.(0分) 胸腔积液较多，一般第一次抽液量多少为佳：A. 不超过500mlB. 不超过700mlC. 解除压迫症状为止D. 尽可能的抽完E. 抽水越少越安全A. 不超过500ml    B. 不超过700ml    C. 解除压迫症状为止    D. 尽可能的抽完    E. 抽水越少越安全【答案】B36.(0分) 肺癌合并重症肌无力，可能是：A. 鳞癌B. 小细胞癌C. 大细胞癌D. 腺癌E. 类癌A. 鳞癌    B. 小细胞癌    C. 大细胞癌    D. 腺癌    E. 类癌【答案】B37.(0分) 肺性脑病不能用高浓度吸氧，主要是因为：A. 缺氧不是主要因素B. 可引起氧中毒C. 解除了主动脉体和颈动脉体的兴奋性D. 促使CO2排出过快E. 诱发代谢性碱中毒A. 缺氧不是主要因素    B. 可引起氧中毒    C. 解除了主动脉体和颈动脉体的兴奋性    D. 促使CO2排出过快    E. 诱发代谢性碱中毒【答案】C38.(0分) 男性60岁，因咳嗽，活动后气喘发现右侧胸腔积液，胸水常规检查为渗出液，经抗结核化疗后2月，胸水仍在增多，为明确诊断，首选的诊断措施为：A. 继续应用抗结核药物作为诊断性治疗B. 胸腔积液的酶和免疫学检查C. 胸腔积液的结核菌培养D. 胸腔积液的病理细胞检查和胸膜活检E. 胸部CT检查A. 继续应用抗结核药物作为诊断性