小学生心理健康调查家长问卷(4页).doc

-尊敬的家长朋友：您好！为了认真做好小学生的心理健康教育工作，我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全面系统的了解，希望得到您的支持。请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案，我们将为您严格保密。如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。您的性别：男 女 您与孩子的关系： 您的年龄：30岁及以下 30-39岁 40-49岁 50岁及以上您的文化程度：初中及以下 高中 大学本科 研究生及以上您的家庭月收入：3000元及以下 3000-5000元 5000-7000元 7000元及以上是否单亲家庭：是 否 孩子父亲的职业： 孩子母亲的职业： 您孩子目前所在的年级：一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级1、您的孩子上学以前主要抚养人是  （       ）         A、父母   B、（外）祖父母  C、其它人  D、以上都有2、您平时对孩子的心理健康问题 （       ）             A、很关注   B、一般关注   C、不太在意   D、不关心3、您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因？（       ）       A、家庭   B、老师   C、孩子自身   D、社会4、您认为父母的行为方式对于孩子的心理健康 （       ）         A、很重要    B、一般重要    C、不太重要 D、不重要5、您认为孩子的学习成绩大于孩子的心理健康（       ）        A、肯定    B、一般    C、不是   D、没办法6、您了解孩子每个年龄段的发展特点吗？（       ）      A、了解    B、知道一些    C、不了解    D、 没想过7、孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是（       ）        A、耐心引导  B、批评指责   C、打骂   D、忽视8、您的孩子在遇到困难时会怎样 （       ）       A、哭泣   B、自己想办法   C、找家长帮忙   D、沉默回避9、您和孩子的交流时间（次）：（       ）A、每天有  B 、几天一次 C  、  一星期D、   几乎没有 10、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（       ）A、得心应手   B 、无能为力   C  、希望能得到帮助11、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致（       ）A、一致B、不太一致C、不一致D、很不一致  12、您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵（       ）A、没有 B、很少B、偶尔有D、经常有13、你对孩子的情绪自控能力是否满意（       ） A、满意  B、较满意   C  、不满意D、很不满意14、 您对孩子的未来担忧吗？（       ）A、没有 B、很少B、偶尔有D、经常有15、您会主动去了解有关心理方面的知识吗？（例如：购买心理学书籍、上网搜索等）（       ） A、没有 B、很少B、偶尔有D、经常有16、您主动给自己的孩子讲过有关心理健康的知识吗？（       ）A、没有 B、很少B、偶尔有D、经常有17、您是否经常同孩子谈心，了解孩子内心的想法？（       ）A、没有 B、很少B、偶尔有D、经常有18、您认为孩子心理健康教育主要应当由（       ）A、父母来承担B、学校来承担C、在社区设立稳定的专业咨询机构D、当孩子有心理困扰或行为问题时,再带孩子找专业人员帮助19、您是否曾经因为孩子的问题或孩子的教育问题向心理咨询师求助过？（       ）A、是 B、否20、您认为学校开设心理健康课有必要吗？（       ）A、有 B、没有21、您认为孩子现在及将来最需要具备的是哪方面能力（可多选）（       ）A、自我学习能力   B、乐观积极能力   C、情绪管理能力   D、人际交往能力   E、理解创新能力22、您认为家庭遭遇什么样的变故会对孩子造成伤害（可多选）（       ）A、父母离异   B、有亲人去世   C、父母关系恶劣、经常恶言相向   D、家庭暴力   E、忽视孩子 23、您对孩子的教育问题产生困扰时，需要请人帮助，您会找下面的哪些人？先勾出符合您的选项，然后按您习惯性求助的先后顺序排序。（        ）A 、曾经的同学 B、 家人或亲戚 C、 朋友 D、心理老师 E、班主任 F、其他24、您的孩子了解了哪些心理健康的知识？是通过什么渠道了解的？25、 您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导？26、关于小学生的心理健康，你想了解哪些知识？27、 你是否觉得自己的孩子存在某些问题，需要得到帮助，请具体描述。（比如学习、行为、个性、情绪、人际关系、自信心等方面）28、 您是否对孩子的教育问题产生过困扰？如果有请具体描述。29、 请列举你的孩子的优点，越多越好。30、 学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光临吗？谢谢您的合作！-第 3 页-