I型糖尿病临床路径.doc

I型糖尿病临床路径（县级医院版）一、I型糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为I型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10：E10.2- E10.9）（二）诊断依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南（2007年）；2010年ADA糖尿病防治指南。1.达到糖尿病诊断标准。2.具备I型糖尿病特点：（1）通常年轻起病，起病迅速，症状明显，中度至重度临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。（2）空腹或餐后胰岛素、血清C肽水平低或缺乏；可出现免疫标记：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛抗原抗体（IA-2）；需要胰岛素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介导（IA型）；（2）特发性（IB型）。（三）选择治疗方案依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南（2007年），2010年ADA糖尿病防治指南 1.糖尿病宣传教育和管理。2.饮食疗法。3.运动疗法。4.自我血糖监测、低血糖事件评估。5.体重、尿酮体监测及并发症检测。6.胰岛素强化治疗及联合口服药物治疗。（四）标准住院日一般为20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：E10.2- E10.9 I型糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规+酮体、大便常规；（2）全天指尖血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）；（3）肝肾功能、电解质、血脂、凝血分析、血流变；（4）胸片、心电图、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱+残余尿量超声；男性查前列腺超声，女性查子宫、附件超声；（5）糖化血红蛋白（HbA1c），胰岛细胞自身抗体（ICA、GAD），馒头餐试验+同步胰岛素+同步C肽释放试验(病情允许时)；（6）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：尿微量白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底检查、四肢多普勒血流（踝肱比）、皮肤温度、周围神经检查（震动觉和凉、温度觉测定、10g尼龙丝压力、40g大头针）、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等。2.根据患者病情可选检查项目：（1）血气分析，胰岛细胞自身抗体（IAA、IA-2等），行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；（2）相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA），自身抗体（抗甲状腺），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）。（七）选择用药。1.胰岛素治疗方案选择及剂量调整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类似物）胰岛素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案；（3）预混胰岛素注射方案；（4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射。2.口服降糖药：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（18岁以下不宜使用）。3.对症治疗。（八）出院标准。1.治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。2.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。3.完成相关并发病检查。4.没有需要住院处理并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。4.出现严重糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。（十）参考费用标准： 4000元左右。二、I型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为I型糖尿病（ICD-10：E10.2- E10.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：20天时间住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房和病情评估 初步确定治疗方案 监测血糖谱或行动态血糖监测 上级医师查房 完成相关科室会诊 复查相关异常检查 注意病情变化 确定胰岛素注射方案，调整胰岛素剂量 上级医师查房，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后注意事项和复诊日期重点医嘱长期医嘱： 糖尿病护理常规 一/二级护理 糖尿病饮食 全天血糖谱 初步设定多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗基础剂量及餐前胰岛素剂量临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规及尿酮体 肝肾功能、电解质、血脂、凝血分析、血流变 糖化血红蛋白、胰岛细胞自身抗体 并发症相关检查 胸片、心电图、腹部及妇科B超 血气分析、动态血糖监测（必要）长期医嘱： 糖尿病护理常规 一/二级护理 糖尿病饮食 调整胰岛素剂量 降糖药临时医嘱： 馒头餐试验和同步C肽释放试验（必要时，实验时注射胰岛素） 加测凌晨0AM，3AM指尖血糖（必要时）并发症相关检查 免疫指标、其他自身抗体、内分泌腺功能评估（必要时） 并发症相关处理出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 糖尿病及其并发症宣教 胰岛素注射方法培训 血糖监测培训 营养及运动培训 病情观察 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名