一例AECOPD病例分析[003].doc

一例AECOPD患者的病例分析临床资料病史：患者于入院前10余年，无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘累，阵发性咳嗽，痰液为白色黏痰，量适中，多于冬春季节加重，每年累积发作时间大于3月，症状加重时于当地医院治疗，给予抗感染、止咳、祛痰等对症支持治疗，自觉症状好转，一直未引起患者重视。1年前，患者因受凉后出现上述症状，喘累较前加重，休息后可缓解，无畏寒、发热、心悸、胸痛、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等，患者为求进一步治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：患者平素健康状况良好，有吸烟史20年，每日20支，其余无特殊。 查体：T 38.9，P 104次/分，R 26次/分，BP 140/80mmHg。脸色潮红，口唇发绀，皮肤温暖，桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺干啰音，左下肺可闻湿啰音。诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期辅助检查：2015-8-2血图分析：白细胞 11.47 *109/L ，中性粒细胞百分比87.2 % 。2015-8-2胸部CT提示：1.双肺气肿，双肺间质性改变。2.左肺尖结节，陈旧灶可能，请结合临床随访。3.双肺上叶纤维灶伴双肺尖胸膜稍增厚粘连。4.左肺下舌段慢性炎症。住院期间用药记录：药品名称用法用量起止时间止咳药强力枇杷露15ml口服 tid8.9-8.16祛痰药氨溴索注射液(海畅)+生理盐水90mg 100ml静滴 qd8.2-8.16平喘药氨茶碱注射液 + 生理盐水0.3g 100ml静滴 qd8.2-8.16孟鲁司特钠片(白三平)10mg口服 qn8.11-8.16布地奈德(普米克令舒)雾化混悬液吸入用异丙托溴铵溶液（爱全乐）生理盐水1mg500ug18mg高频雾化 bid8.2-8.16抗感染哌拉西林钠(百定)舒巴坦钠粉针 +生理盐水5g 100ml静滴，qd8.2-8.5 8.9-8.16美罗培南粉针 +生理盐水0.5g 100ml静滴，bid8.5-8.10利尿药螺内酯 （安体舒通）20mg口服，qd8.9-8.16氢氯噻嗪片（双氢克尿噻）20mg口服，qd8.9-8.16激素甲泼尼龙(命得生)琥珀酸钠粉针40mg静滴， qd8.2-8.3 8.8-8.16甲泼尼龙(命得生)琥珀酸钠粉针40mg静滴， bid8.4-8.9胃肠道保护药泮托拉唑钠（泰美尼克）粉针+生理盐水40mg+100ml静滴 qd8.9-8.16吸入治疗沙美特罗（舒利迭）替卡松干粉吸入剂 2501ug喷雾 bid8.9-8.16住院期间检查：2015-8-5 白细胞11.50 *109/L、中性粒细胞百分比88.2% 、淋巴细胞百分比9.2 %、嗜酸细胞百分比0.3%中性粒细胞绝对值10.01* 109/L、淋巴细胞绝对值1.03 *109/L2015-8-10白细胞9.77*109/L;中性粒细胞百分比78.6%;淋巴细胞百分比13.8%;嗜酸细胞百分比0.1%;中性粒细胞绝对值7.682015-8-10氯98.6mmol/L；钙2.10mmol/L；尿素7.96mmol/L；乳酸4.63mmol/L治疗方案分析：患者老年女性，本次发病以咳嗽、咳痰、喘累为主，“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”诊断明确，疾病分级为重度，根据慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识2014年修订版，患者治疗方案主要为：氧疗、抗感染、解痉平喘、止咳祛痰、抗炎治疗、预防消化道损害为主。吸氧 氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO：>60 mmHg或SaO：>90)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留与呼吸性酸中毒。建议患者无创吸氧，药师建议氧流量控制1.0-2.0L/min，每天吸氧>15h。 抗感染：从检查结果来看，患者存在感染，抗感染治疗指针明确，重度AECOPD病原体中,副流感嗜血杆菌占25%,肺炎链球菌占16%,流感嗜血杆菌占14%,并可能合并铜绿假单胞菌。但是患者平素健康良好，近三月内无其他医院住院史和抗感染治疗史，病情一般，在近两周内没有应用口服糖皮质激素，患者考虑铜绿假单胞菌感染低危险，哌拉西林钠(百定)舒巴坦钠粉针抗菌谱覆盖了常见致病菌，在经验性治疗中应用百定是合理的选择。在治疗过程中，对治疗结果的复查，8-5检查来说，患者的感染没有得到很好的控制，药师考虑百定治疗效果可能欠佳，建议改用美罗培南粉针。但是美罗培南属于碳青霉烯类抗生素，具有超广谱的、极强的抗菌活性，对-内酰胺酶有高度的稳定性，而且具有抗生素后效应。从治疗目标出发，AECOPD抗菌治疗不仅要考虑短期目标,还应关注患者的长期预后,所以在治疗第九天换回百定治疗。查房患者自诉病情好转，听诊肺部啰音降低，治疗第12天复查肺部CT提示，肺部炎症好转，治疗有效。 解痉平喘和祛痰：患者气流受限、呼吸困难，雾化吸入布地奈德和异丙托溴铵，同时静脉滴注氨茶碱注射液，利用各药作用机制与作用特点不同，增强支气管舒张作用、改善气流受限与肺功能状况，减少不良反应发生，迅速减轻呼吸困难症状，解痉平喘治疗方案合理。AECOPD患者支气管粘液分泌增多，易堵塞气道、加重感染，积极使用祛痰药，利于气道排痰，改善通气、减少感染的诱发。该患者使用了粘痰溶解药氨溴索，促进痰液裂解，可改善患者气道通气。双下肢水肿的治疗：患者在治疗第8天出现双下肢水肿情况，检查心脏彩超、肾功、白蛋白均正常，考虑可能存在激素引起的水肿与粘液性水肿可能，且患者听诊肺部有细小的湿罗音，建议使用利尿剂改善水肿情况，同时改善肺泡通气与动脉血氧张力。在应用利尿剂时，不应过快与过猛，以避免血液浓缩，痰黏稠而不易咳出。螺内酯联合氢氯噻嗪治疗，二者在利尿上面有些协同作用，建议从小剂量20mg qd开始使用，治疗3天后查体，患者水肿情况得到改善。不良反应监测： a.患者使用抗生素并且联用激素治疗，查房时注意观察患者口腔情况，预防真菌感染；b.使用解痉平喘药物的同时可能出现头痛、心悸、心动过速、肌肉震颤等拟交感神经胺类不良反应，所以需要注意观察患者的临床症状；c.患者为老年人，在长期使用激素可能出现肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、血糖异常的风险，所以使用最小有效剂量，达到满意效果后，逐渐减量，应该为口服维持治疗。长期应用利尿剂还可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，从而产生代谢性碱中毒，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。总结：患者病情稳定出院后，出院时为患者制定有效的长期家庭维持治疗药物治疗方案，对患者的药物吸入技术进行再次培训，并针对慢阻肺稳定期维持治疗方案的疗效进行宣教，嘱患者规律服药，提高患者依从性，务必告知坚持使用舒利迭，该为长效支气管扩张剂，在慢阻肺稳定期进行治疗可以减少AECOPD的发生和住院次数， 对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者，可以改善其活动能力，提高生命治疗，提醒患者在药物治疗的同时在生活中要注意养成良好的习惯，戒烟戒酒，并少去人群聚集或灰尘多的地方，在家做饭时注意打开抽油烟机或者注意保持良好的通风状态。COPD是一种慢性疾病，没有办法根治，作为一名药师，我们能做的就是对患者进行用药方法的教育，并努力提高患者的依存性，并通过对患者用药意识和生活意识的良好塑造来提高患者的生存质量。参考文献：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(201 4年修订版)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组2.药理学人民卫生出版社 第七版 呼吸科常用药 345-353