一级医院供应室检查标准.doc

一级医院供应室考核标准考评项目考  评  内  容满分得分扣 分 标 准扣分原因领导体制和人员编制1.1护理部垂直领导，实行护士长负责制。感染管理部门对其进行业务指导。1 一项不符扣0.3分 1.2医院应根据消毒供应中心工作量及各岗位 ，配置具有执业资格护士、消毒员和其他工作人员。1 不适应工作需要扣0.5分 1.3护士长具有实际临床工作经历。护士必须持有注册执业证。所有人员要经过系统培训，消毒员必须持有效压力容器上岗证。1 每缺一个上岗证扣0.2分;无专业技术人员不超过2人,每超过1人扣0.2分 1.4工作人员身体健康，定期进行体检，患有活动期传染病不得从事此工作。2 每年未做体检扣0.2分；发现有传染病患者从事供应室工作扣2分 建筑布局及流程2.1供应室新、改、扩建施工前平面设计图纸应送市卫生行政部门审定并合格2 未审定不得分，未完全按审定图纸施工扣0.5分 建筑布局及流程2.2供应室应距各科室较近，并有合理通道，周围环境整洁，无污染源，区域相对独立。内部通风，采光良好。2 共三项，每项0.4分 2.3供应室内部布局分为工作区域（去污区、检查、包装及灭菌区无菌物品存放区）和辅助区域，各区之间应有明显标志和界限、走向由污至洁、不逆行、不交叉（7.2.4）6 分区不清楚扣3分，标志和界限不明显扣1分，有逆行扣1分，有交叉扣1分。设置双走廊通道加1分。 2.4去污区设一次性用品回收消毒，毁形存放处；污物车冲洗存放处，分类消毒浸泡池至少4个（冲洗，洗涤 ，漂洗，综末漂洗）2 无一次性用品回收扣0.5分，无污物车冲洗存放处扣0.5分，每少一个消毒浸泡池扣0.2分 2.5包装间应有分台打包包装台，有清洁物品贮存设施，敷料制作应另设专台，包装间应有一定密闭性，正压排气，安置纱窗3 一项不符扣0.5分 2.6灭菌室应宽敞利于排气和保障安全，地面无积水，通风良好，灭菌器排汽口应接至室外距外墙2米以上，蒸汽专线供应1 一项不符扣0.2分 2.7无菌物品存放区设一次性医疗用品贮存室，无菌物品存放室、发放室，入室前更衣换鞋缓冲间，无菌车冲洗存放室。2 一项不符扣0.3分   建筑布局及流程2.8墙体、地面均应光滑平整，疏水、无缝隙，落尘，墙上无裸露线路和管道，通道和地漏应采用防返溢式，所有窗户均应安装纱窗1 一项不符扣0.3分 2.9流程为：下收污物，分类浸泡，清洗消毒，物品干燥，检查准备，分类包装，灭菌，监测，无菌存放，下送无菌物品1 流程有欠缺或混乱扣0.5分 必备设备及器材3.1劳保用品：防水围裙，防水鞋，隔离衣,目镜，手套0.5 缺一种扣0.1分 3.2应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品。0.5 缺一种扣0.1分，因故障未正常使用每一种扣0.06分，用超声洗涤机、自动清洗消毒机加0.5分 3.3密闭下收车和下送车，通风降温设备，蒸馏器，过滤器，干燥箱，自动启闭式消毒容器，空气消毒设备，空气净化设备，无菌物品存放柜2 每缺一种扣0.2分，因故障未正常使用每一种扣0.12分 3.4干热灭菌器，预真空压力蒸汽灭菌器，戌二醛(甲醛)消毒箱或环氧乙烷灭菌柜或卫生部认可灭菌设备和器材6 每缺一种扣2分，因故障未正常使用每一种扣1.2分，二乙医院采用下排汽灭菌器不扣分 3.5监测用标准试验包，BD试验包(用预真空压力蒸汽灭菌器者)1 每缺一种扣0.5分，因故障未正常使用每一种扣0.6分 必备设备及器材3.6皮尺、PH试纸，消毒剂浓度试纸，化学指示胶带，化学指示卡,生物指示剂，热原监测试剂,微生物监测试剂5 前4种每缺一种扣0.4分，后4种每缺一种扣0.8分，虽有但未按规定使用每种扣0.4分                洗涤包装及灭菌要求                    洗涤包装及灭菌要求4.1需重复使用污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌双消毒原则，洗涤时用含酶洗涤剂刷洗。1 未按双消毒原则处理扣0.8分，未用含酰洗涤剂刷洗扣0.2分 4.2凡进入静脉穿刺针等用品均应按冲、刷、去热原、去残留等四步法进行洗涤2 不符合不得分 4.3新包布应去浆后使用，包布洗涤按去污、清洁、干燥三步法进行。洗涤前应将包外指示胶带和标签去除干净，不得使用有破损，漏洞包布2 新包布未去浆使用扣0.3分，未按三步法洗涤扣0.5分，残留胶带标签去除不干净扣0.5分，每发现一个包布有破损或漏洞扣0.2分 4.4去污染前后器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用2 混用不得分，标志不明显扣1分 4.5工作台面及地面应保持清洁，操作过程中空气应进行动态消毒和净化2 清洁差扣0.5分，空气未动态消毒净化扣1.5分 4.6无菌包应将金属器械类和棉布类分类包装，打包或捆扎不得过松或过紧2 未分类包装扣1分，捆扎松紧不当扣0.5分 4.7临床科室不得打包(有灭菌器手术室除外，但应符合条件)，供应室对各科送来灭菌包应检查把关，合格方可接收2 超过10%，每增加1个百分点扣0.1分；每发现一个不合格临床包扣0.2分 4.8油剂、粉剂、凡士林、油纱等应采用160，2小时干热灭菌。2 灭菌方法不对不得分 4.9凡不耐热物品、内窥镜、精密仪器等应采用戌二醛(甲醛)消毒箱或EO灭菌柜进行灭菌3 灭菌方法不对不得分 4.10清洁、干燥灭菌包应存放于专室易于清洁和消毒防尘柜内，室内空气分类应实施动态消毒2 每发现一个湿包扣0.2分，存放条件不好扣0.5分,空气未动态消毒扣0.5分 质量控制5.1玻璃类部件光洁，不挂水环，余液PH值57；橡胶管不发粘、不老化；包布清洁、干燥、不发黄、发焦、发硬、无破损；洗涤后物品无异物粘附、无异味、澄明应检查符合要求4 每发现一件物品不合格扣0.5分 5.2无菌包体积：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30×30×25cm3，预真空时不超过30×30×50cm3，灭菌包重量器械包不超过7KG，敷料包不超过5KG。干热灭菌时不超过10×10×20cm3，油剂等厚度小于0.6cm。4 每发现一个包不合格扣1分 5.3包裹无缺件，捆扎方式正确。包外标识有物品名称、检查打包者姓名或编号，灭菌器编号，批次号，灭菌日期和失效日期。包表面有贴于封口处化学指示胶带作灭菌过程标记。4 每发现一个包不合格扣1分 质量控制5.4消毒剂每天应用浓度试纸测试浓度，每个灭菌包应放置化学指示卡监测，压力蒸汽和干热灭菌每锅应作工艺和化学监测，每周生物监测和无菌试验；预真空锅每天作BD试验，环氧乙烷灭菌每周作生物监测7 消毒剂浓度监测缺一次扣0.2分，包中心化学监测每缺一个扣0.5分，工艺和化学监测每缺一锅扣0.5分，生物监测和无菌试验每缺一次扣1分，BD试验每缺1次扣0.2分 5.5卫生行政部门认定监测机构监测指标合格(按GB159821995判定)2 无菌试验不合格扣1.2分，其他指标一项不合格扣0.2分 5.6无菌间存放不得有过期物或湿包，无菌柜物表和室内空气应达到国家标准4 每发现一个过期包和湿包扣1分，物表和空气一次不合格扣0.5分 管理要求6.1有健全规章制度：供应室工作职责、各类人员岗位制、消毒隔离制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、清洁卫生制度、安全管理制度1 缺一个扣0.1分，不完善每个扣0.05分 6.2随机抽二人进行知识或操作测验0.5 每一个人不及格扣0.2分 6.3各种监测结果记录完善：空气、物表、手监测结果，工艺、化学、生物监测结果，BD试验结果，消毒剂浓度监测结果记录完善，实事求是5 工艺、化学、生物监测一项差一次扣0.5分；其他每项差一次扣0.2分 6.4各种消毒剂配制更换和消毒灭菌设备使用情况记录，灭菌作业流水登记1 缺一种记录扣0.3分，记录不完整每种扣0.2分 管理要求6.5下收下送清点记录0.5 无记录不得分，记录不完善扣0.2分 6.6一次性使用无菌医疗用品有合法有效卫生备案证、医疗器械注册证(注射器还需计量器具制造许可证)加盖生产企业印章复印件，经手人员身份证和委托授权书复印件2 证件不全不得分，档案不完善扣1分 6.7专人管理、专室贮存、离地、上架、隔墙、标识清楚、领用回收记录清楚1 一项不符扣0.2分 6.8包装上有品名、厂名、厂址、批号、灭菌标记、有效期、注册证号、卫生许可证号等规范标识1 差一个扣0.2分 6.9库房及科室不得有包装缺损、过期及包装上未注明消毒有效期或批号压印不清无法辨认产品1 每发现一个扣0.3分 6.10一次性使用灭菌医疗用品发放实行以旧换新制度，用后应立即消毒毁形，交指定单位处理，不得出售、赠送他人或丢弃2 不合要求不得分  注：满分100分。85分为合格。不合格单位限期整改。整改后仍不合格取消其消毒供应资格。