局部解剖学知识点整理(16页).doc

-局解自主学习讨论提纲答案总论1、体壁层次，每层观察的主要结构有哪些？  体壁由浅至深可分为皮肤、皮下组织（又称浅筋膜）、固有筋膜浅层、肌肉血管神经干层、固有筋膜深层（包括胸内筋膜和腹横筋膜等）、疏松结缔组织层、浆膜层（即胸膜和腹膜的壁层）。观察略。背部一、操作部分：1.背部常见体表标志有哪些？有何临床意义？体表标志（1）枕外隆凸（external occipital protuberance）（2）椎骨棘突（vertebral spinous processes）其中第7颈椎（隆椎）棘突较长，常作为辨认椎骨序数的标志。（3）肩胛冈（spine of scapula）两侧肩胛冈内侧端的连线平对第3胸椎的棘突。（4）肩胛骨下角 平对第7肋或第7肋间隙，为计数肋的标志。（5）第12肋 此肋与竖脊肌内侧缘构成肾区，肾炎时有叩击痛。另外，经腰部作肾手术时，切口上端以第12肋为标志。（6）髂嵴（iliac crest）临床上腰椎穿刺常在第3，4或第4，5腰椎肩进行。2,皮肤切口选择？进刀角度及深度？见书上图，进刀角度：45度3、如何区别浅筋膜层的皮神经，浅血管？在背部需要特别注意哪些结构？（1）皮神经   有颈、胸、腰神经的后支。其中，枕大神经（greater occipital nerve）颈神经后支的分支，和枕动脉伴行，分布于颅后部的皮肤。胸神经后支的分支穿斜方肌和背阔肌浅出至皮下。臀上皮神经（superior clunial nerves）腰神经后支的外侧支组成，于竖脊肌外侧缘穿出锁胸筋膜，越过髂嵴上缘至臀部皮下。臀上皮神经在越过髂嵴上缘处收到卡压，会引起腰腿痛。（2）浅血管  有枕动脉、肋间后和腰动脉的皮支。其中，枕动脉（occipital artery）位于上项线斜方肌起始部的表面。肋间后动脉和腰动脉皮支较细，位于脊柱两侧。4. 见下 二、理论部分：1. 听诊三角、列氏四角的围成及临床意义？ 答：（1）听诊三角（triangle of auscultation）:下界为背阔肌上缘，内下界为斜方肌的外下缘，外界为肩胛骨的脊柱缘。是背部听诊呼吸音最清楚的部位。当肩胛骨移向前外放时，该三角范围扩大 （2）列氏四角：又称要上三角（superior lumbar triangle），内侧界为竖脊肌的外侧缘，下结尾腹内斜肌，上届为下后锯肌，若下后锯肌与腹内斜肌在第12肋的附着处互不接触，第12肋也参与构成一边。深面有肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，是腹膜外入路行肾脏手术必经之处，手术应保护。是腰部薄弱区之一，可形成腰疝，腹膜后脓肿也可自此穿破。 2. 腰部进行肾脏手术时，切口的选择，术中经过的层次，及应该保护的结构有哪些？ 答：切口自第12肋下缘中点，向前下方止于髂前上棘前上方2cm.层次：皮肤浅筋膜背阔肌腹外斜肌下后锯肌腹内斜肌腹横肌腹横筋膜腹膜后间隙肾筋膜肾脂肪囊肾纤维囊。深面有肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，是腹膜外入路行肾脏手术必经之处，手术应保护胸腹壁1.乳房的动脉供应，静脉回流，淋巴回流及临床意义答：动脉 伴行静脉注入胸廓内A.穿支 胸廓内V胸外侧A.乳房外侧支 腋V肋间后A乳房支 肋间后V神经 肋间N. T2-4前皮支, T4-6外侧皮支淋巴回流浅深淋巴管网,广泛吻合外侧部和上部3/4胸肌LN上部尖LN（也可 锁骨上LN ）内侧部胸骨旁LN内下部膈上LN及肝LN 2.腋腔的组成及内容答：组成：一顶,一底,四壁.顶 锁骨中1/3,第1肋外缘,肩胛骨上缘.底 皮肤,浅筋膜,腋筋膜. 前壁 胸大肌,胸小肌,锁骨下肌,锁胸筋膜.后壁 肩胛下肌,大圆肌,背阔肌,肩胛骨外侧壁 肱骨上端,肱二头肌短头,喙肱肌.内侧壁 前锯肌和上4个肋间隙.内容：腋动脉、腋静脉腋、臂丛腋淋巴结 1外侧淋巴结 2胸肌淋巴结 3肩胛下淋巴结 4中央淋巴结 5尖淋巴结3胸前壁及背部行胸膜腔穿刺分别适用于哪些临床操作？各自经过的层次及应该避免损伤哪些结构？答:1.气胸抽气：（1）患者取半卧位。（2）穿刺点选在左锁骨中线第23肋间隙。（3）层次：皮肤浅筋膜，深筋膜，肋间内肌，肋间外肌和胸内筋膜。 2.胸膜积液穿刺（1）患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。(2)穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。（3）层次：皮肤，浅筋膜，深筋膜浅层，肌肉血管神经干层和深筋膜深层。以上穿刺要在肋骨上缘进行，决不可以在肋骨下缘进行，否则会误伤沿肋骨下缘走向的血管、神经。 3.腰椎穿刺（蛛网膜下隙穿刺）（1）患者取侧卧膝胸位。（2）穿刺点选在第34腰椎间或第45腰椎间（3）层次：皮肤，浅筋膜，深筋膜，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜和蛛网膜。4不同的腹腔手术常选用不同的切口，腹壁常用切口有哪些？分别适用于哪些手术?切口经过的层次有哪些？答：1、正中切口，适用于肠胃手术。经过的层次有：皮肤，浅筋膜，白线，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。 2、旁正中切口，适用于腰椎手术。经过的层次有：皮肤，浅筋膜，腹直肌，腹直肌鞘后层，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。 3、腹直肌切口，适用于输尿管结石手术。经过层次：皮肤，浅筋膜，腹直肌，腹直肌鞘后层，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。 4、肋弓下斜切口，适用于肾手术。经过的层次：皮肤，浅筋膜，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。 5、右下腹斜切口、麦氏切口，适用于阑尾手术。经过的层次：皮肤，浅筋膜，腹外斜肌腱膜，按肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，继续切开腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜。5腹股沟斜疝与直疝的区别及相关解剖学知识。答：1、腹股沟斜疝是指腹腔内容物（如小肠）自腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环处向外突出，经过腹股沟管至浅环，这种疝斜行通过腹股沟管全长故称为腹股沟斜疝。严重者可向下突至阴囊（大阴唇）内。 2、腹股沟直疝是指腹腔内的某些结构从腹股沟三角突出，经腹股沟管后壁，而又不经过腹股沟管全长，直接向前突至浅环。腹壁下动脉常作为区别腹股沟斜疝和直疝的标志之一。上肢一、操作：1.上肢的骨性标志和肌性标志有哪些？有何临床意义？答：主要骨性标志有锁骨、肩峰、肩胛岗、肱骨内上髁、肱骨外上髁、尺骨鹰嘴、桡骨茎突、尺骨茎突、豌豆骨等。主要肌性标志有三角肌、肱二头肌、肱二头肌肌腱、肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、尺侧腕屈肌腱、拇长屈肌腱、拇长伸肌腱、大鱼际（肌）、小鱼际（肌）等。骨性标志是测定上肢的长度及主要血管、神经的位置及判断某些病变的依据。这些肌肉的形态、位置、大小、紧张度等对诊断、检查神经系统的疾病和深部血管、神经的定位有重要意义。2.皮肤的切口如何选择？切翻皮肤时注意不能损伤浅静脉。3.上肢肌肉如何分布，重点观察的肌间结构有哪些？4.血管神经如何走形规律？二、理论部分：1.上肢浅静脉的名称和位置。（1）头静脉：起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧，经肘窝前面，再沿肱二头肌外侧向上，经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜，注入腋V.或锁骨下V.。（2）贵要静脉：起于手背静脉网的尺侧，逐渐转至前臂屈侧，经肘窝处接受肘正中静脉，沿肱二头肌内侧继续上行，至臂中点稍下方穿深筋膜，延续为肱静脉或伴随肱静脉向上注入腋静脉。（3）肘正中静脉：粗而短，变异较多，斜位于肘窝，连接贵要V.和头V.。常接受前臂正中静脉，后者有时呈分叉状，注入贵要V.和头V.，分别称贵要正中V.和头正中V.。2上肢有哪些重要的肌间结构，其围成、内容和交通如何？（1）肘窝：位于肘关节前面，由肱桡肌、旋前圆肌和肱骨内、外上髁的连线围成的三角形区域，由内向外有正中神经、肱A.V（桡A.V和尺A.V)、肱二头肌腱、桡神经。向上内方与肱二头肌内侧沟相通，上外方与桡神经管的延续部相通，向下与前臂的肌间隙相通。（2）腕管：位于腕前上部，由屈肌支持带和腕骨沟围成。内有九条屈肌腱（1条拇长屈肌腱及包绕其表面的桡侧囊、4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱及包绕其表面的尺侧囊）和一条正中神经通过。3.肱骨不同部位的骨折会损伤什么神经和损伤后的表现？肱骨外科颈腋N，三角肌萎缩而导致肩外展无力和三角肌表面一小块皮肤丧失感觉。肱骨中1/3段桡N，垂腕；“虎口”区皮肤感觉障碍最明显。肱骨内上髁尺N，爪形手；感觉障碍以手内侧缘为主，尤其是小鱼际和小指感觉丧失。下肢1、下肢的体表标志有哪些？（P102）答：主要骨性标志有：髂前上棘、髂嵴、髂结节、髂后上棘、耻骨结节、坐骨结节、大转子、髌骨、髌韧带、股骨内、外侧髁、股骨内上髁和外上髁、收肌结节、股骨内侧髁和外侧髁、胫骨粗隆、腓骨前缘、腓骨头、外踝、内踝、跟腱、跟结节、舟骨粗隆、第5跖骨粗隆等。2、皮肤切口如何选择？切翻皮肤时注意不能损伤浅静脉。（P115）答：沿下肢内侧作一纵向切口，即从大腿上方内侧开始，沿大腿内侧向下经膝部内侧、小腿内侧、内踝后方至足跟。然后沿足的内侧缘向前至踇指的内侧缘，再沿每个趾的两侧作切口，然后由髂前上棘至耻骨结节作一斜行切口，最后在膝部和踝部各作一条环形切口。上述切口均宜浅切。3.下肢肌肉肌肉分布规律：按关节对抗分布。重点观察的肌间结构：肌腔隙和血管腔隙，股三角，股鞘、股环、股管，收肌管，臀大肌下间隙，梨状肌上下孔，股后间隙，腘窝，小腿后间隙，踝管。4.切翻臀大肌：先分清楚臀大肌的内下缘，将臀大肌的内下部抬起，并与深层的组织分离，然后慢慢的由下而上切断臀大肌的起点（注意不可损坏骶结节韧带），把臀大肌翻向外下方。小腿三头肌的切翻：切断腓肠肌的内侧头，将腓肠肌向外侧翻开，切开比目鱼肌的起始点一部分并将它向外翻开，露出小腿后间隙，剥去覆盖在小腿后区深层肌表面的小腿后区深筋膜深层。5、肌间的血管神经如何走行？（1）隐静脉裂孔在股三角部，阔筋膜形成以卵圆窝称隐静脉裂孔，其表面覆盖一层有多孔的疏松结缔组织膜，称筛筋膜或外筛板。（2）肌腔隙（名词解释）：前界为腹股沟韧带，后界为髂骨，内界为髂耻弓，内有髂腰肌和股N，其与腹后筋膜下腔连通。（3）血管腔隙（名词解释）：前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，外界为髂耻弓，内界为腔隙韧带。内有股鞘（包括股A.V.、股管)，其与腹膜后间隙连通。（4）简述股三角的位置、围成、内容及交通。答：位置  股前区上1/3；围成    上    界  腹股沟韧带          外侧界    缝匠肌内侧缘          内侧界    长收肌内侧缘          前    壁  阔筋膜          后    壁  从外到内为髂腰肌、耻骨肌和长收肌内容   从外到内为股N、股A、股V、股管交通    上  肌腔隙和血管腔隙          下  收肌管应用   股A.V穿刺插管（5）股鞘：为腹横筋膜和髂筋膜向下包绕股A.V而成，漏斗状，长3-4cm。 2条纵向纤维隔将其分为3部分，分别是股A(外)、股V(中)、股管(内)。（6）股管（名词解释）：是一个漏斗状间隙，前壁为腹股沟韧带，后壁为耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜，内侧壁为腔隙韧带、股鞘内侧壁，外侧壁为股V内侧的纤维隔。内有腹股沟深淋巴结，上经股环通腹腔,下为盲管。（7）股环：为股管上口，呈卵圆形，前为腹股沟韧带，后为耻骨梳韧带，内侧为腔隙韧带，外侧为股V内侧的纤维隔。形成股疝时易发生绞窄，女性多见。异常的闭孔A从上方经过。（8）收肌管：位于大腿中部前内侧，前壁为收肌腱板，外侧壁为股内侧肌，内侧壁为长收肌和大收肌。馆内从前到后有隐N、股A、股V以及淋巴管。上口接股三角，下口为收肌腱裂孔向下通腘窝。（9）梨状肌下孔（名词解释）：梨状肌经坐骨大孔时，将其分为上、下两部分，分别称梨状肌上孔和梨状肌下孔。前者，自外到内依次有臀上N、臀上A和臀上V，后者自外到内有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内静脉、阴部内动脉和阴部神经穿过。（排列不要求）（10）踝管（名词解释）：位于内踝下方，由屈肌支持带、内踝和跟骨共同构成。管内从前到后为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后A.V.、胫N.、拇长屈肌腱。小腿或足底感染时可经踝管相互蔓延，外伤、出血或脓肿挤压胫N会引起踝管综合症。（11）股外侧皮神经来源于C23神经根，股内侧皮神经来源于股N.，隐神经来源于股N.，腓浅神经来源于坐骨N.，腓肠外侧皮神经来源于腓N.，腓肠内侧皮神经来源于胫N.。（12）腘窝上外侧壁为股二头肌，上内侧壁为半腱肌、半膜肌，下外侧壁和下内侧壁分别为腓肠肌的外侧头和内侧头。在腘窝中线上的血管神经由浅入深依次为胫N.、腘V.和腘A.。腘窝向上通收肌管和股后间隙、下通小腿后间隙。（13）大隐静脉位于内踝的前方、股骨内侧踝的后内方。    隐神经与在小腿内侧与大隐静脉伴行，腓肠神经在小腿中、下与小隐静脉伴行。（14）臀大肌下间隙内有臀上血管和神经、臀下血管和神经、坐骨神经、阴部内动脉、阴部神经。它向深部经梨状肌下孔、上孔通盆腔，向前下方通髋关节，向下通股后间隙，向内下方经坐骨小孔通坐骨直肠窝。6、下肢浅静脉的名称、位置和注入部位，大隐静脉的属支是什么？（1）足背静脉弓dorsal venous arch of foot：趾背静脉向后行至足背，互相吻合形成足背静脉弓，其内侧端移行为大隐静脉，外侧端移行为小隐静脉。（2）大隐静脉great saphenous vein：全身最粗大最长的浅静脉，起自足背静脉弓的内侧端，经内踝前面沿小腿内侧、膝关节后内侧、大腿内侧上行，在耻骨结节下方约34cm处穿隐静脉裂孔注入股静脉。大隐静脉五个属支：腹壁浅V、旋髂浅V、阴部外V、股内侧浅V、股外侧浅V.。大隐静脉与临床：静脉穿刺、静脉切开内踝前，大隐V曲张，剥脱术注意保护隐神经，高位结扎处理属支。（3）小隐静脉small saphenous vein：起自足背静脉弓的外侧端，经外踝后方沿小腿后面正中线上行，在腓肠肌内、外侧头之间穿腘筋膜注入腘静脉。7.股骨下段骨折、腓骨颈骨折会损伤什么结构股骨下段骨折可能损伤股静脉、股深动脉等；腓骨颈骨折可能损伤腓总神经，足不能背屈（垂足），小腿外侧、足背感觉消失。8.下肢的肌间结构有哪些，它们的围成、内容和交通如何？见书P109到P112颅面部1.额顶枕区浅筋膜内的血管和神经的如何分布？有何临床意义？       答：致密结缔组织形成纵向行走的纤维束，连接皮肤及深层的帽状腱膜，并将此层分隔成无数小格，其中充满脂肪，内有血管和神经。浅筋膜内的血管和神经由基底向颅顶行走。根据其位置可分为前组、外侧组和后组。前组位于额部，从框上缘向上行，偏内侧的是滑车上动、静脉和滑车上神经，偏外侧的为眶上动、静脉和眶上神经。外侧组从耳的前、后向上行。位于耳前的较粗大，它们是从腮腺上缘穿出的耳颞神经和颞浅动、静脉；位于耳后的是耳后动、静脉及枕小神经。后组在枕部上行，为枕动、静脉和枕大神经。   这一层如有炎症，则不易蔓延扩散，炎性渗出物压迫神经末梢引起剧烈的疼痛。小格内的血管壁往往和纤维束愈着，外伤后血管不易收缩而出血较多，常需缝合或压迫止血。（P48）            2.头皮的概念？答：临床上通常将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜这3层结构称为头皮。3面浅筋膜的结构内容及特点？   答：浅筋膜内有丰富的血管，一组是行走于口、鼻外侧和眼裂内侧的面动脉、面静脉。面静脉位于面动脉后方，它经内眦静脉与眼上静脉交通，经面深静脉与颞下窝内的翼静脉丛交通，眼上静脉和翼静脉丛则与颅内海绵窦交通。口角以上的面静脉无瓣膜，鼻根至两侧口角的三角区域内的感染，若处理不当（如挤压等），细菌可随血液循环经上述途径逆流入海绵窦，导致颅内感染，故临床上称鼻根至左右口角的三角形区域为“危险三角”。另一组血管为从腮腺上缘浅出的颞浅动、静脉，沿外耳前方上行。此外，还有深部动脉的终支，如眶上动脉、眶下动脉、颏动脉浅出至面浅层。（P53）4腮腺咬肌区得主要内容？答：主要内容有腮腺、咬肌、下颌支、面神经、颈外动脉和上颌动脉、下颌后静脉等。（P53）5腮腺的形态特点、位置、导管及穿经腮腺的血管和神经？ 答：P53书上整理较好6颞区的层次结构特点如何？ 答：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌、颅骨外膜（具体特点见P49和P50）颈部1部的分区如何？    答：颈部以胸锁乳突肌为界分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区三部。    颈前区位于胸锁乳突肌前缘和颈前正中线、下颌骨下缘之间，呈底边在上的三角形。此区又被二腹肌前、后腹及肩胛舌骨肌上腹分为下颌下三角、颏下三角、颈动脉三角和肌三角。 胸 锁乳突肌区位该肌前、后缘之间，狭长而斜行。颈外侧区位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘、锁骨上缘之间，被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和锁骨上大窝。2颈部浅筋膜内有何内容？ 答：  颈部浅筋膜脂肪较少，前外侧部内有颈阔肌。在颈阔肌的深面，有以下结构:（1）面神经颈支；（2）颈丛皮支  包括枕小、耳大、颈横、锁骨上神经；（3）颈部浅静脉 有颈外静脉和颈前静脉，颈前静脉下端横行吻合为颈静脉弓。 颈部浅淋巴结包括沿颈外静脉排列的颈外侧浅淋巴结和在颈前静脉附近的颈前浅淋巴结。3.颈部深筋膜的层次及间隙如何？   答：层次：浅层（又称封套筋膜）、气管前层（又称气管前筋膜、颈内脏筋膜）：为中层筋膜、椎前层（又称椎前筋膜）：为深层筋膜、颈动脉鞘（又称颈血管鞘或颈鞘）：为颈部筋膜在大血管周围增厚而成，内含颈总动脉或颈内动脉、颈内静脉、迷走神经。 间隙：（1）胸骨上间隙：位于颈前中部、胸骨柄上方，颈深筋膜浅层在此处分为两层，该两层筋膜与胸骨柄之间即围成胸骨上间隙。其内有颈静脉弓和少量脂肪。   （2）气管前间隙：位于气管前筋膜与气管之间。内容物：甲状腺峡、脂肪结缔组织和甲状腺下静脉。联系：向下通上纵隔。   （3）咽后间隙：位于咽后方与椎前层筋膜之间。联系：向上抵达颅底，向下经食管后间隙连于上纵隔和后纵隔。   （4）椎前间隙：位于椎前筋膜与颈部脊柱之间。4.颈部各区的围成及内容？答： （一）颈前区：        内界：颈前正中线；外界：胸锁乳突肌前缘；上界：下颌底 （1）下颌下三角：围成：下颌底和二腹肌前、后腹之间，底（深面）是由下颌舌骨肌和舌骨舌肌组成。内容物：下颌下腺及其周围的血管、神经和淋巴结。  （2）颈动脉三角：位置：位于胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹下缘和肩胛舌骨肌上腹上缘之间。底面为椎前筋膜，浅面为皮肤、浅筋膜和颈阔肌、封套筋膜。内容：舌骨大角、颈总动脉及其分支-颈内、外动脉、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支喉上神经等。  （3）肌三角（又称肩胛舌骨肌气管三角）：由颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹组成。内容物：甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、食管等以及分布于这些脏器的血管和神经。 （4）颏下三角：位于两侧二腹肌前腹与舌骨之间，内有颏下淋巴结等（二）胸锁乳突肌区：胸锁乳突肌前、后缘之间的区域位于深面结构有颈动脉鞘、颈袢、颈外侧深淋巴结、颈交感干、颈丛及其分支等（三）颈外侧区 围成：前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨上缘，后界为斜方肌前缘该区分为：枕三角，锁骨上大窝（1）枕三角（又称肩胛舌骨肌斜方肌三角）：由肩胛舌骨肌下腹、斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘组成。 内容物：疏松结缔组织和副神经（2）锁骨上大窝（又称肩胛舌骨肌锁骨三角）：由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨组成。 重要内容物：胸膜顶、肺尖、胸导管、胸骨下静脉、锁骨下动脉、膈神经、锁骨上淋巴结、椎动脉三角。5. 甲状腺的形态、位置、被膜、邻接、血供及血管与神经的关系？ 甲状腺肿大，可能会形成哪些压迫症状？甲状腺手术时，经过哪些层次？如何结扎血管？   答：甲状腺呈“H”形，由左、右叶及峡部组成。两叶位于喉和气管的前外侧，上极平甲状软骨中点，下极达第6气管环。峡部在第24气管环前方。甲状腺的被囊有内、外两层。内层紧贴甲状腺并伸入腺叶之间，称真被囊或纤维囊。外层由气管前筋膜形成，为假被囊或甲状腺鞘。   甲状腺的前面，由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群和气管前筋膜覆盖。   左、右叶后内侧邻喉与气管、咽与食管、喉返神经，后外侧与颈动脉鞘、颈交感干相邻。   营养甲状腺的动脉为甲状腺上、下动脉。甲状腺上动脉发自颈外动脉，先伴喉上神经外支下行，约在甲状腺上极上方1CM处，喉上神经则与甲状腺上动脉分开。甲状腺下动脉由锁骨下动脉的甲状颈干发出，向内下经颈动脉鞘后方，至甲状腺侧叶下极后面，在此与喉返神经交叉后进入腺体。肿大的甲状腺向后方压迫，可引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等症状；向后外方压迫交感干，可出现HORNER综合征，即同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷等体征。   由浅入深经过皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群和气管前筋膜。在靠近上极处进行结扎甲状腺上动脉，可避免误伤喉上神经外支，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，可避免损伤喉返神经而导致声音嘶哑等严重后果。此外，若有甲状腺最下动脉，也需结扎。6. 气管的位置及邻接？气管切开时，有何注意点？经过哪些层次？    位置：气管颈部由6-8个气管软骨环组成，位于经前中部，续于喉。气管颈部的上部位置较浅而下部较深，可在胸骨上窝触及。气管的位置可随头颈部活动而改变，当头后仰时变长变浅，而低头时变短变深。仰头和低头时气管可上、下移动1.5cm左右。头转向一侧时，气管转向同侧，其后方的试管则移向对侧。   邻接：第2-4气管软骨环前方有甲状腺峡，峡下方有甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛和可能出现的甲状腺最下动脉等。两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，气管与食管间的沟内有喉返神经，后外侧为颈动脉鞘及其内容、颈交感干等。   气管切开注意点：头应保持正中位，并尽量后仰，使气管居中切接近体表，并注意经过的层次，且应尽量避免损伤颈静脉弓、甲状腺峡、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛等。   经过层次：皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群及气管浅筋膜、气管前间隙。胸腔1. 从肋间隙进入胸膜腔的层次结构    皮肤 浅筋膜 背阔肌 前锯肌 肋间外肌 胸内筋膜 壁胸膜 胸膜腔2. 胸膜的分部，胸膜腔和胸膜隐窝    胸膜的分部：胸膜分为脏胸膜（肺胸膜）和壁胸膜。            脏胸膜覆盖在肺表面。壁胸膜覆盖在胸壁内面，膈上面和纵膈侧面等。   胸膜腔：脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互延续，围成密闭的潜在性间隙即为胸膜腔。   胸膜隐窝：在壁胸膜相互移行处，在胸膜腔留有一定的间隙，在吸气时，肺也不会深入其间，此处称胸膜隐窝。最重要的是肋膈隐窝（肋膈窦），由肋胸膜与膈胸膜相互移行反折围成，自剑突向后下之脊柱两侧，呈半环形，是坐位直立位胸膜腔最低点。3. 上下纵隔的层次及主要内容和毗邻    上纵隔：     胸腺以及两侧的胸膜前缘     大静脉血管架（左右头臂静脉，上腔静脉）和右膈神经     大动脉血管架（主动脉弓及其分支），心包膈血管，左膈神经，左迷走神经。     气管胸段，主支气管及周围的淋巴结，右迷走神经。     食管胸部，主动脉弓末端。     胸导管，奇静脉和副半奇静脉，肋间后血管，肋间神经以及交感干   下纵隔     前纵隔：心包前间隙，位于胸骨后和心包前面之间     中纵膈：心包和心所在的部位，内有心包，心，心底大血管，膈神经，心包膈血管，心丛和淋巴结等。     后纵膈：位于心包的后面和下8个胸椎，内有食管胸部，胸主动脉，胸导管，奇静脉，半奇静脉和副半奇静脉，胸交感干，第69对以及1011对胸交感神经节发出分支分别组成内脏大神经和内脏小神经，穿膈入腹腔，终于腹腔神经节和主动脉肾神经节。4左右肺根重要邻接的异同      两肺根前方有膈神经和心包膈动静脉，后方有迷走神经，下方有肺韧带。右肺根的前方尚有上腔静脉和右心房，后上方有奇静脉弓跨越，左肺根的上方尚有主动脉弓跨越，后方有胸主动脉。5.胸膜和肺的体表定位 ？    胸膜：     胸膜前界： 及纵膈胸膜前缘和肋胸膜的反折线，两侧均起自胸膜顶（锁骨内侧二分之一上方2.5cm处），斜向内下方，经胸锁关节的后方至胸骨柄的后面，约第二胸肋关节水平，左右靠拢，沿中线(稍偏左)垂直下行。     胸膜后界：及肋胸膜下缘与膈胸膜的反折线。右侧者起自第6胸肋关节的后方，左侧起自第六肋软骨中点，两侧均向外，再向后，向内。     肺：        肺尖高出锁骨内侧三分之一上方约23cm。        肺下界在锁骨中线与第六肋想交，在腋中线与第八肋相交，在肩胛线与第十肋相交，在后正中线与第十胸椎棘突相交。6.心，心包和心包腔的体表定位？     心：         左上点：左第二肋软骨下缘，距离胸骨缘约1.2cm         右上点：在右第三肋软骨上缘，距胸骨缘1cm左右         左下点（心尖）：在左第五肋间隙，左锁骨中线内侧12cm或者距离前正中线79cm         右下点：在右第六胸肋关节处    心包：                      为包裹心及心底大血管的纤维膜囊。外层喂纤维心包，其上方附于心底大血管根部，并与其外膜移行，下方紧贴于膈的中心键。内层为浆膜心包，浆膜心包壁层在心底大血管根部与覆盖在心脏表面的浆膜心包脏层移行。               心包腔:                     浆膜心包脏壁两层之间密闭的腔隙为心包腔。心包腔中位于升主动脉，肺动脉干与上腔静脉，左心房之间的间隙成为心包横窦。在左心房的后方，左右肺静脉，下腔静脉与心包后壁之间，友谊斜向上方的盲囊，成为心包斜窦。腹腔及腹膜后腔1. 结肠上、下区各有哪些间隙？其交通情况如何？有何临床意义？右肝上间隙 左肝上前间隙左肝上间隙【左三角韧带】 右肝上前间隙肝裸区（膈下腹膜后外隙）：肝脓肿可经此侵袭膈而波及胸腔肝下间隙【肝圆韧带】右肝下间隙（肝肾隐窝）：平卧位腹膜腔最低点，积水，穿刺 左肝下前间隙左肝下间隙【小网膜、胃】 左肝下后间隙（网膜囊）：见书P139，联系图记忆肝上间隙（膈下间隙）【镰状韧带】结 肠 上 区 结肠下区以升结肠、降结肠和小肠系膜根为界，分为右结肠旁沟、左结肠旁沟、右结肠旁窦和左结肠旁窦四个间隙。（具体见书P140）2. 肝破裂的病人如何暂时性止血？说出理由答：压迫小网膜右侧部分即肝十二指肠韧带以减少肝的出血 理由：干十二指肠内含有肝固有动脉3. 说说胆囊手术时怎样找到胆囊动脉？胆总管有几段，切开探查术在哪段做？答：在胆囊三角内寻找胆囊动脉胆总管分四段，分别为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。切开探查术在十二指肠上段。4. 胃后壁穿孔为什么容易误诊为阑尾炎？答：胃后壁穿孔时，胃内容物、炎症渗出物和血液等可由网膜孔至右肝下隙，再循右结肠旁沟至右髂窝及盆腔。而阑尾在又髂窝内，所以易误诊为阑尾炎。5.营养胃的动脉有哪些？静脉回流到哪儿？淋巴回流状况如何？胃大部切除手术时如何确定小弯。大弯及幽门的切口部位？答：位置：大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区，贲门位于T11左侧，幽门位于L1右侧。毗邻：胃前壁的前方右侧有肝、左侧有膈，下部接触腹前壁，胃后壁隔胃网膜与胃床（膈、脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜等）相邻。动脉：胃的动脉来自腹腔干及其分支。胃小弯有胃左动脉（腹腔干分支）、胃右动脉（肝固有动脉或肝总动脉的分支）。胃大弯有胃网膜左动脉（脾动脉分支）、胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉分支）。还有胃短动脉，可能有胃后动脉（都是脾动脉分支）。胃后动脉是胃大部切除或高位胃切除后胃的主要供应血管。静脉：与同名静脉伴行，最后主要注入肝门静脉系。胃左，右静脉汇入肝门静脉；胃网膜右静脉汇入肠系膜上静脉；胃网膜左静脉、胃短静脉和胃后静脉分别汇入脾静脉。淋巴结：均注入腹腔淋巴结，再由其输出管参与构成肠干，注入乳糜池。胃大部分切除时在胃大弯和胃小弯处切除的标志：胃小弯胃左动脉第12支分支之间，胃大弯胃网膜左动脉第12支分支。6.胃癌病人发现左锁骨上淋巴结肿大，怎么会这样？答：胃癌经淋巴管转移最先扩散到胃周围淋巴结，继之侵入腹腔淋巴结与胃周围的器官，晚期可通过胸导管转移至左锁骨上淋巴结。7.系膜三角在哪里？小肠肠管切除术时肠系膜为什么要做扇形切除？答:（1）空、回肠为腹膜内器官，仅在系膜肠缘附着处的三角区无腹膜覆盖，称为系膜三角。（2）空肠的直动脉较回肠的长。小而直的血管在肠壁内的吻合不甚丰富，故行肠切除应呈扇形，将对系膜缘的肠壁多切除一些，以保证吻合口有充分的血液供应。8.阑尾炎病人检查时在什么位置出现压痛和反跳痛？手术时如何寻找阑尾？阑尾末端常出现在那些位置？化脓性阑尾炎出现膈下脓肿和肝内脓肿原因一样吗？答：脐与右髂前上棘连线的中、外13交界处（即麦氏点），炎症时，此处有明显压痛和反跳痛，由于位置的变化，有时压痛点也可出现在两侧髂前上棘连线的中右13交界处（Lanz点）盲肠壁上的三条结肠带在阑尾根部汇聚，是手术时寻找阑尾的重要标志阑尾末端位置常出现于a回肠前位：27.97%，在回盲部前方，尖向左上。炎症时右下腹压痛明显b：26.14%，阑尾尖端朝下经腰大肌前面入盆腔，炎症时刺激腰大肌(伸髋时疼痛) 或闭孔内肌(屈髋内旋时疼痛)。c盲肠后位：24.05%，位盲肠后，髂肌前，尖端向上，少数可至腹膜后。炎症时腹部壁体征不明显，刺激髂肌会影响伸髋。d盲肠下位：6.14%，阑尾尖端朝向右下e回肠后位：8.26%,在回肠末端后方，尖端向左上。炎症时腹部壁体征出现较晚。不一样，膈下脓肿是指肝的间隙发生的脓肿，是由于炎症通过盆腹膜腔右结肠旁沟肝肾隐窝右肝上间隙或右肠系膜窦盆腹膜腔右结肠旁沟肝肾隐窝网膜孔网膜囊（左肝下后间隙），肝内脓肿因为化脓性阑尾炎时，细菌栓子可随静脉静脉血到到肝，导致肝脓肿9.胰头癌病人出现肠梗阻阻塞性黄疸腹水及下肢水肿的原因是什么？答：胰头癌时，肿大的胰头会压迫其后方的十二指肠、胆总管、肝门静脉（回流不畅），会出现肠梗阻阻塞性黄疸腹水及下肢水肿。10.腹膜后腔位于何处？可分为几层？各层的主要结构有什么？答：腹膜后腔位于腹后壁的壁腹膜与腹内筋膜之间，上界为膈，经腰肋三角和后纵隔相通。下界为骶骨岬，与盆腹膜后腔相续。两侧向前外和腹膜外腔相通。分为三层，第一层以胰和十二指肠为主 第二层分正中部 十字行血管架，左侧的腹主A和右侧的下腔静脉纵行，肾A、静脉横行，睾丸(卵巢)A、静脉斜向外下，大血管周围有植物性神经节和丛。两侧部 肾、肾上腺和输尿管。第三层 腰椎前有胸导管、乳糜池等，腰椎旁为腰升静脉、交感干及其分支盆腔一 名词解释腹下丛（hypogastricplexus） 包括上腹下丛和下腹下丛。上腹下丛在第五腰椎前方下行至盆腔，在骶骨岬附近分为左、右腹下神经，在第三骶椎高度，于直肠两侧，左、右腹下神经与各侧的交感干骶神经节的节后纤维及盆内脏神经汇合成下腹下丛。该丛又称盆丛，其纤维随髂内动脉的分支至盆内脏器。直肠膀胱陷凹（rectovesical pouch） 覆盖在直肠前壁的腹膜向前反折，男性移行于膀胱，形成此陷凹。是男性坐位或半卧位时的腹膜腔最低处。可经直肠前壁做穿刺，以抽取或引流该处的积液。直肠子宫陷凹（rectouterine pouch） 盆腹膜在直肠和子宫之间所形成的一个陷凹，又称Doulas腔，在坐位或半卧位时是女性腹膜腔最低处。可经直肠前壁或阴道后穹做穿刺，以抽取或引流该处的积液。耻骨后隙（retropubic space） 又称膀胱前隙、Retzius间隙，位于耻骨联合与膀胱之间。两侧界男性为耻骨前列腺韧带，女性为耻骨膀胱韧带；下界为尿生殖膈，向上与腹膜外间隙连接。临床上可经此作膀胱、前列腺或子宫的腹膜外手术。 直肠后隙（retrorectal space） 又称骶前间隙，位于直肠筋膜与骶前筋膜之间。向上与腹膜后间隙相续，两侧界为直肠侧韧带。内有骶正中动脉、骶淋巴结、腹下丛、腰骶干、骶丛等结构。临床上可在尾骨间与肛门之间进针至此间隙，注射气体以行腹膜后间隙气体造影。二、问答题1、盆筋膜的分布概况如何？耻骨后隙及直肠后隙各位于何处？有何临床意义？盆筋膜为腹内筋膜的直接延续，可分为壁层和脏层，分别称为盆壁筋膜和盆脏筋膜。盆壁筋膜覆盖在盆壁内面，其中在梨状肌和闭孔内肌表面的部分，分别称梨状筋膜和闭孔筋膜。盆脏筋膜又称盆内筋膜，主要包绕在盆内脏器和血管，神经的周围，包括脏器筋膜、血管神经鞘、筋膜隔及筋膜形成的一些韧带。耻骨后隙位于耻骨联合与膀胱之间，临床上可经此间隙作膀胱、前列腺或子宫的腹膜外手术。直肠后隙位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，临床上可在尾骨尖与肛门之间进针至该间隙，注射气体，行腹膜后隙的气体造影。2、试述膀胱的位置、邻接、血管分布和神经支配、膀胱与腹膜的关系及临床意义？膀胱位于盆腔前部。前方为耻骨联合；两侧与盆侧壁相邻；上邻肠袢；在男性，下邻前列腺，后为精囊、输精管壶腹和直肠；在女性，下邻尿生殖膈，后为子宫和阴道。膀胱的动脉主要有膀胱上动脉和膀胱下动脉。前者为脐动脉的分支，分布于膀胱上部；后者直接起自髂内动脉，分布于膀胱下部；膀胱的静脉先在膀胱颈及前列腺两侧形成膀胱静脉丛，在汇集成膀胱上、下静脉，注入髂内静脉。膀胱的神经来自盆丛，随血管至膀胱壁，其中交感神经节前纤维来自脊髓的第11、12胸节及第1、2腰节的侧角，副交感节前纤维来自第24骶髓节。成人膀胱空虚时完全在盆腔内，但在充盈时，膀胱尖和体可上升至耻骨联合上缘平面以上。此时腹前壁与膀胱上面的腹膜反折线也随之上移，使膀胱的前壁直接与腹前壁相贴，因而在膀胱充盈时，经耻骨联合上缘上方作膀胱穿刺，或作切口行膀胱、前列腺或子宫手术，不会损伤腹膜。3、试述子宫的位置、邻接、固定装置及子宫的血管和淋巴回流。位置：盆腔中部。非妊娠时，底不过骨盆上口；妊娠