中医骨病病历模板.doc
首 次 病 程 记 录2011-09-23 16：00患者xxx，女性，46岁，河北xx镇。主因右肩关节疼痛2年，自诉活动受限半月。于2011年09月23日16：00门诊以“右肩腱袖综合症”收入院。一、病例特点及诊断依据1、患者发病起于中年，慢性病程，加重半月。2、主要临床表现：患者右肩疼痛，右臂提重物时和右肩内旋时疼痛加重，轻度活动受限。患者自发病以来精神可，纳可，寐可，二便调和。舌淡，苔白，脉眩细。3、既往史：既往体健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病，否认外伤、手术及中毒输血史。4、体格检查：T:36.8.C，P:90次分，R:19次分，BP:12070mmHg。双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心率90次分，律齐，主动脉瓣各听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未触及，移动性浊音阴性。5、专科检查：脊柱正直无畸形，肩部无隆起畸形，三角肌未见萎缩，上肢肌力正常。肱骨大结节表面压痛，肩外展60°120°范围内疼痛明显，内旋疼痛加重。肩前屈上举约150°，前屈约80°，后伸约35°，外展上举约180°，外展约75°，内收约35°，外旋位外展约170°，外旋约55°,被动关节活动时可出现摩擦音。Yergason征（-）,Dugas征（-）生理反射存在，病理反射未引出。二、中医辨病及辨证分析四诊摘要：患者女性，中年发病，终日劳作，感受风寒、湿邪，风寒湿热之邪袭虚，潮湿外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，使气血运行不畅，从而发为风寒痹症。痹证日久，反复发作，时轻时重，关节屈伸不利，据其临床特点当诊断为“痹证”。舌淡，苔白，脉眩细。皆为风寒湿痹。此病应和痿证相鉴别。痿证：双腿萎软无力，无疼痛之感。因此此病为痹证。三、西医辨证依据：患者中年女性，右肩疼痛，右臂提重物时和右肩内旋时疼痛加重，轻度活动受限。查体：脊柱正直无畸形，肩部无隆起畸形，三角肌未见萎缩，上肢肌力正常。肱骨大结节表面压痛，肩外展60°120°范围内疼痛明显，内旋疼痛加重。肩前屈上举约150°，前屈约80°，后伸约35°，外展上举约180°，外展约75°，内收约35°，外旋位外展约170°，外旋约55°,被动关节活动时可出现摩擦音。Yergason征（-）,Dugas征（-）生理反射存在，病理反射未引出。四、初步诊断： 中医诊断：痹证 风寒湿痹 西医诊断：右肩腱袖综合症 五：诊疗计划1、关节科入院护理常规，三级护理，普食。2、完善入院常规检查以除外其他疾患。3、对症治疗。入 院 记 录姓名：xxx 出生地：河北xx镇性别：女性 现住址：河北xx镇年龄：46岁 工作单位：无婚姻：已婚 入院时间：2011-09-23 16：00民族：汉族 病史记录时间：2011-09-23 16：00职业：自由 病史陈述者：患者本人主诉：主因右肩关节疼痛2年，自诉轻度活动受限半月。现病史：患者缘于2年前无明显诱因出现右肩关节疼痛，自诉未行正规治疗，自行康复锻炼，病情反复。自诉半月前文安刘继芳中医诊所治疗，症状时轻时重，反反复复。现为进一步治疗来我院，门诊以“右肩腱袖综合症”收入院。现主症：患者右肩疼痛，右臂提重物时和右肩内旋时疼痛加重，轻度活动受限。无肩部肌肉萎缩；患者疼痛不适休息后明显缓解。患者自发病以来精神可，纳可，寐可，二便调和。舌淡，苔白，脉眩细。既往史：既往体健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病，否认外伤、手术及中毒输血史。个人史：生于原籍，长于原籍，未到过牧区及疫区。无不良嗜好。过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：无家族性遗传性病史。体 格 检 查 T:36.8.C P:90次分 R:19次分 BP:12070mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染，弹性尚可，无肝掌和蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常。耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛。鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬雍垂居中。颈部两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，乳房两侧对称，双侧肺呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙，两侧呼吸音清，未闻及病理性呼吸音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率90次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未查。5、专科检查：脊柱正直无畸形，肩部无隆起畸形，三角肌未见萎缩，上肢肌力正常。肱骨大结节表面压痛，肩外展60°120°范围内疼痛明显，内旋疼痛加重。肩前屈上举约150°，前屈约80°，后伸约35°，外展上举约180°，外展约75°，内收约35°，外旋位外展约170°，外旋约55°,被动关节活动时出现摩擦音。Yergason征（-）,Dugas征（-）生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：中医诊断：痹证 风寒湿痹 西医诊断：右肩腱袖综合症
