困难救助申请表(3页).doc

-困难救助申请表-第 3 页附件1：困难救助申请表 填表时间： 年 月 日姓 名民 族性 别政治面貌出生日期身份证号健康状况健康 疾病 残疾病种或残疾类别身 份在岗 下岗 离退休 病退病休 内退 村民 居民农民工困难类别低保线上 享受低保家庭地址联系电话工作单位单位性质婚姻状况已婚 未婚 离异 丧偶是否医保是 否家庭成员情况姓 名性别关系身份证号工作单位或就读学校健康状况月收入（元）经济状况本人月平均收入（元）：家庭年度总收入（元）：家庭年人均收入（元）：致困原因（最多选三项）本人大病 供养直系亲属大病 意外灾害 子女上学 残疾 收入低无法维持基本生活 下岗失业 其他申请原因 申请人签名：年 月 日说明： 1、所有栏目如实填写，选择请在里打，请勿缺漏；编号由各区总工会统一填写。2、填写疾病或残疾，须在后面填写病种或残疾类别；健康则不填写。3、单位性质：国有、集体、外资、私营、个体等。4、申请原因要写明何时患何病住院、住院期间治疗情况、医疗费用和个人支付费用以及家庭在哪些方面存在困难。