围术期过敏反应诊治的专家共识(5页).doc

-围术期过敏反应诊治的专家共识-第 5 页围术期过敏反应诊治的专家共识过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应，过敏反应多为突发和偶发，难于预测，需要我们能够及时诊断、迅速和正确地处理，才能够使患者的生命体征稳定，脱离生命危险。有报道指出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍为3%6%。围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据，国外报告发生率为两万分之一到万分之一，也有报道称发生率可高达1/3,500。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱，其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率为男性的22.5倍。一、临床症状麻醉过程中发生的过敏反应大部分出现皮肤、黏膜症状，也有的具有心血管系统表现、支气管痉挛。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹；II级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；III级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱；IV级，心脏停搏。过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受b-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。二、诊断出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶和组胺水平升高，测定到特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。1. 组胺过敏反应时血清组胺浓度显著增高（ > 9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为3060min，临床上难以常规检测。2. 类胰蛋白酶出现过敏反应使a-肥大细胞溶解和b-肥大细胞激活后15分钟到1小时血中类胰蛋白酶即达到峰值，其半衰期为2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24g/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。应在我国尽快建立对类胰蛋白酶的测定，以帮助确定过敏反应的发生。3. 特异性IgE抗体能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。4. 皮肤试验过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4-6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值。见表1。表1   皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度药物原液（mg/ml）点刺试验（mg/ml）皮内注射（g/ml）肌松药琥珀胆碱5010100阿曲库铵10110顺阿曲库铵2220米库氯铵22泮库溴铵22200罗库溴铵1010100维库溴铵44400镇静催眠药依托咪酯22200咪达唑仑55500丙泊酚10101000硫喷妥钠25252500麻醉性镇痛药阿芬太尼50芬太尼5吗啡10110瑞芬太尼5舒芬太尼局麻药布比卡因250利多卡因10101000罗哌卡因222005. 嗜碱性粒细胞活化试验嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。CAST试验利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质。目前国内尚处于研究阶段。三、治疗一旦出现典型症状，考虑出现过敏反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。（一）立即停止给予可疑药物。（二）稳定循环1. 快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。2. 及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，受体激动作用可以使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物，可静注3050g，510min重复注射，必要时持续静脉输注110g/min。循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。（三）缓解支气管痉挛1. 吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。2. 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。3. 给予吸入麻醉药，加深麻醉。4. 可静注氨茶碱56mg/kg。（四）静注肾上腺皮质激素地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（1224h），过敏反应时并非首选，宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松，应立即静注琥珀酸氢化可的松12mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300mg。也可静注甲强龙1mg/kg 1g（五）抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁目前还没有药物能够有效预防过敏反应的发生。过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续46h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，始终维持生命体征正常。患者痊愈后46周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。