云南省产科电子病历.doc

云南省产科病历医院产科住院病历（一）姓名年龄岁 床号 住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分末次月经年月日 预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他 传染病史：无、有 手术史：无、有 过敏史：无、有 输血史：无、有预防接种史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁 经型 / 量 血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁 丈夫姓名年龄岁 身体状况 通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女家庭史： 病史陈述者签名及患者的关系云南省产科病历医院产科住院病历（一）姓名年龄岁 床号 住院号体 格 检 查T P次/分 R次/分 / （基础血压 / ）身高 体重一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起） 心：心率次/分 心律 杂音 肺：腹部：肝 脾 其他脊柱四肢： 膝反射外阴：瘢痕 水肿 静脉曲张肛门： 痔疮产 科 检 查宫高 腹围 胎儿估重g 胎方位 胎心次/分 宫缩：无 有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）跨耻征胎膜破裂：未破 已破（羊水量）羊水情况：清 浊度 宫颈长度 宫颈位置：前 中 后 宫颈质地：软 中 硬宫颈扩张 宫颈评分骨盆测量：髂前上棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径坐骨棘间径，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分 医师记录者住 院 病 历 书 写 笺姓名 科室 床号 第页 云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制云南省产科病历医院待 产 记 录姓名年龄岁 床号 住院号检查日期检查时间血压脉博次/分呼吸次/分宫高衔接胎方位先露宫 缩胎 心检 查羊膜破否阴道流血其他检查者间隔时限方位次/分阴道肛门宫颈颈口护张备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。第页云南省产科病历医院产 程 记 录姓名年龄岁 床号 住院号日期时间血压脉博次/分胎方位胎心次/分宫 缩肛查/阴查宫颈宫口扩张先露部棘平面胎膜羊水性状阴道流血附注或处理检查者强度秒/分备注：宫缩强度 无宫缩± 未定+ 中度 强极强棘平面21=平棘1+2+第页云南省产科病历医院缩宫素静脉点滴观察表（首页）姓名年龄岁 床号 住院号宫颈成熟度评分0123宫颈扩张()未开12345宫颈管长度()及退缩30301.540500.56070080先露高低()-3-2-1或0+1或+2宫颈软硬度硬中等软宫颈位置后位中位前位将检查结果在相应栏内划“”， 宫颈评分分缩宫素点滴情况日期时间浓度滴数滴/分宫 缩胎心次/分肛查/阴查宫颈宫口扩张先露部棘平面胎膜羊水性状特殊情况及处理检查者强度秒/分备注：0.5%缩宫素配制方法2.5u缩宫素+液体500（林格氏液或生理盐水或注射用水）云南省产科病历医院缩宫素静脉点滴观察表（首页）姓名年龄岁 床号 住院号缩宫素点滴情况日期时间浓度滴数滴/分宫 缩胎心次/分肛查/阴查宫颈宫口扩张先露部棘平面胎膜羊水性状特殊情况及处理检查者强度秒/分备注：0.5%缩宫素配制方法2.5u缩宫素+液体500（林格氏液或生理盐水或注射用水）第页云南省产科病历医院产 程 进 展 图（乡、县级使用）姓名 床号 住院号血压宫缩10987654321处理0/胎头下降（半色标记）+5+4+3+2+10-1-2-3-4-5/胎儿心音（红色标记）宫口开大厘米170160150140肛阴130查红色标记120110100产程持续时间 上月 日 午 下 下 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24临产开始时间 胎膜早破 自破 人工破 宫口开全时间 胎位云南省产科病历医院产 程 进 展 图（乡、县级使用）姓名 年龄岁 床号 住院号见红年月日时分临产开始年月日时分胎膜破裂：自然、人工、早破月日时宫口开全年月日时分胎儿娩出年月日时分产式:顺产、胎吸、产钳、剖宫产、引产、臀产（助、抽）胎方位:枕（左/右）前、枕（左/右）、后、枕（左/右）横 骶（左/右）前、骶（左/右）后、骶（左/右）横胎盘娩出：年月日时分自然、人工、指搔次，希氏式、顿氏式会阴：完整、擦伤、度撕裂、切开（正中、侧切）内缝针、外缝针、麻醉：无、有宫颈裂伤：无、有、部位点 缝针出血量：估计、实测毫升（胎儿娩出至产生15分钟）产程：程程程总程产程图：正常产时用药新生儿性别体重克，身长厘米活产、死产、死胎窒息：无、青紫、苍白 哭声：畅、弱、呻吟 s评分：1分钟5分钟10分钟抢救：无、吸粘液、气管插管胎盘：重量克，面积3，完整、粗糙、 缺损、粘连、植入、稽留、嵌顿、前置、早剥厘米钙化胎膜：完整、缺损、边缘血管断端（无、有）、距胎盘最知公分脐带：长厘米、附胎盘中央、侧边、绕颈、身周羊水：清度混浊，量约毫升其他分娩补充记录产后监护产后1530出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软 血压 / 签名产后3060出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软 血压 / 签名产后6090出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软 血压 / 签名产后90120出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软 血压 / 签名出产房时间：产后时分检查：一般、好、中、差，血压 / 脉博次/分 宫体高度，出血量总计分娩后诊断：孕产、孕周 自产、胎吸、产钳、臀位助产、产后 婴儿：正常、足月、早产、过期产、新生儿窒息、低体重、畸形接生者 指导 巡回云南省产科病历医院产 程 进 展 图（乡、县级使用）姓名 年龄岁 床号 住院号日期产生天数子宫复旧情况恶露会阴情况血压小便大便其他情况签 名宫底高度硬软颜色量气味红肿缝线乳量胀痛红肿皲裂第页云南省产科病历医院授 权 委 托 书我自愿授权并委托处理我在医院进行治疗的全部事务，在治疗过程中受托人的全部意见和签字我都认可。此到敬礼 授权人受托人及授权人的关系 受托人联系方法 身份证号码年月日附件：授权人和受托人身份证复印件或其它有效证件。 胎盘处理意见：（1）由医院处理：签名 （2）由本人处理：签名注：授权人和受托人都必须具有民事行为能力的自然人。云南省产科病历医院产科知情同意书姓名 年龄岁 床号 住院号入院诊断：目前孕产妇及胎儿状况评估：正常妊娠合并症或并发症其他疾患实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿有时会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于：1. 在待产过程中，胎动突然消失、胎心变化，继而胎心消失。2. 住院期间可能发生胎膜早破、脐带脱垂等情况，导致胎儿缺氧，胎死宫中。3. 在待产或分娩过程中，可能发生羊水栓塞、，危及母婴生命。4. 各种因素引起宫缩过强，可能生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。5. 有可能发生产时产后大出血、产褥感染等严重并发症。6. 分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。7. 对于各种产科异常情况或并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症，如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臀丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等，其他：8. 必要时要使用特殊药物，如欣母沛、普贝生等，此类药价昂贵其他：产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期的变化，包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽全力救治。尽管如此，胎、婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时及家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为争取宝贵的抢救时机医师有权依据救治需要做出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解、配合及支持。主治医师或获得授权的医务人员签名 日期年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我同意医师在遇有紧急情况时，为保障我/（ ）的生命安全实施必要的救治措施。孕产妇/法定监护人签名：及产妇关系： 日期年月日时分云南省产科病历医院阴道助产术同意书姓名 床号 住院号术前诊断：拟行手术名称：1. 胎头吸引术 2. 产钳术 3. 臀位助产或牵引术手术日期： 年 月 日术中和术后可能发生以下并发症及意外：1. 软产道损伤至大出血和/或血肿。2. 羊水栓塞、。3. 新生儿头皮损伤、水肿、颅骨骨折、颅内出血，甚至新生儿死亡。4. 新生儿窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病。5. 臀位助产中可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、鹅颈等。6. 其他：医生已以上可能发生的并发症及意外向我们作了详细说明，我们已充分理解其含义，同意施行助产术，并愿意承担因该手术带来的各种风险。本人/家属签名： 及产妇的关系： 医生签名：年月日时分云南省产科病历医院剖宫产手术知情同意书姓名 年龄岁 床号 住院号术前诊断：手术指征：尊敬的孕妇及家属，孕妇因上述诊断原因需要行剖宫产手术终止妊娠，现将手术过程中可能发生的意外及手术后可能出现的并发症告知如下：一、拟采取的手术方式：子宫下段剖宫产术二、拟采取手术方案可能发生的母儿意外及并发症：1. 可能出现麻醉意外，详见麻醉同意书。2. 术中、术后大出血，可能发生失血性休克，危及产妇生命，需输血，行宫腔纱条填塞，甚至切除子宫。3. 羊水栓塞、心脑血管意外等，导致产妇死亡。4. 术中损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、肠管，需要扩大手术范围或者再次手术。5. 子宫切口及腹部切口血肿、感染、脂肪液化，切口延期愈合、裂开，晚期产后出血。6. 术后可能发生血栓性疾病：如肺栓塞、双下肢静脉栓塞；远期腹壁子宫内膜异位症、肠粘连、肠梗阻等。7. 新生儿损伤、窒息、死亡：剖宫产手术并不能完全避免胎儿发生损伤的可能性，包括皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血等情况，且某些新生儿由于肺部发育不成熟（如糖尿病、早产等因素存在时）容易出现窒息，甚至新生儿死亡；新生儿畸形不能除外。8. 术后避孕，再孕需间隔3年以上，且再次剖宫产率增大，可因粘连，增加手术难度及风险。9. 术中是否要求/同意结扎输卵管10. 其他11. 术中必要时需使用特殊药物，如欣母沛，此药价格昂贵。12. 除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：有可能发生罕见、目前尚未发生过、尚无医学报道的意外情况。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，这保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我和（或）受托人对以上诊断、拟施手术方案、手术目的、必要性及术中术后可能发生的情况是否知情，是否同意或要求手术治疗方案。孕妇/受托人签字 及患者关系签字时间年月日时分谈话医师谈话时间年月日时分云南省产科病历医院剖宫产术记录表 日期姓名年龄床号住院号剖宫产次数手术前诊 断手术指征手术后诊 断手 术方 式子宫下段切口（横、纵）、腹膜外（正、中、侧、窝）古典式、切开方式（剪刀、手撕）撕伤（有、无）其它：附加手术 绝育（普氏改良法、抽心包埋法） 子宫切除（全切、次全切）麻 醉椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉）、局麻、全麻、复合麻醉、针麻效果（满意、尚可、不满意、差）术前检查分娩发作（未、已 小时）宫口扩张 胎膜破裂（未、已 小时）、先露胎位 阴道检查次数产瘤子宫情况子宫（右旋、左旋、正中）子宫下段、厚、薄、疤痕血管怒张（轻、中、重）、病理性收缩环（有、无）、子宫收缩（佳、欠佳、很差）术中失血（实量），（估计），输血，宫缩药物：胎儿情况男、女、体重克，身长，畸形（有、无）、胎儿娩出（手取、牵引、产钳、易、一般、困难）胎方位 羊水（清亮、混浊度、有胎粪）呼吸（自然、人工），青紫窒息，苍白窒息胎儿双顶间径死胎 死产 死婴评分即 刻： 分一分钟： 分五分钟： 分胎盘及脐带情况娩出方式（自然、手取）、大小（）、重量（克）、完整、缺损胎盘附着在子宫何处：胎盘畸形：脐带 绕颈、脚、身、周，打结、扭转，附着（ ）手术时间手术开始至胎儿娩出 ，胎盘娩出时间 ，手术总时间 。母亲情况佳、较好、一般、欠佳、其他 ，术中尿量 ，色清、浓、血性，术后 / 备注 手术者（主刀）第一助手记录者云南省产科病历手 术 记 录（一）姓名年龄岁 床号 住院号手术日期：年月日术前诊断：术后诊断：拟施手术：实施手术：术者：助手：器械护士：巡回护士麻醉方式：麻醉工程师术 中 所 见手 术 步 骤云南省产科病历手 术 记 录（二）姓名年龄岁 床号 住院号云南省产科病历医院孕产妇健康教育指导记录单姓名 床号 住院号教育项目教育时间效果评价护士签名护士长评价签名掌握了解未掌握入院教育1、入院介绍（环境、主管医师、责任护士）2、讲解保持病房整洁、安静的意义待产知识1、母乳喂养知识2、计数胎动、吸氧的意义3、药物治疗知识4、各种检验意义标本采集方法及配合要点阴 道分 娩前 后教 育1、先兆临产症状2、分娩三个产程知识3、临产后的配合要点4、一对一陪伴分娩知识宣教5、镇痛分娩知识剖宫产术前教育1、手术知识2、术前准备项目意义及配合要点妊 娠合并症知 识教 育1、妊娠合并症相关知识2、用药目的不良反应及注意事项3、各种检验意义、标本采集方法及配合要点4、饮食及营养出院指导休息、营养、喂养、避孕其 他检 验 报 告 单姓名 科室 床号 住院号第页长 期 医 嘱 单公医号姓名 科室 床号 住院号开 始停 止日 月时间医 嘱签 名日 月时间签 名医师护士医师护士 第页 云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制长 期 医 嘱 单公医号姓名 科室 床号 住院号日月时间医 嘱医师签名执行时间执行者签名日 月时间第页 云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制云南省产科病历医院孕产妇健康教育指导记录单科室 母亲姓名 婴儿性别 床号 住院号 分娩方式日期执行巡视时间皮肤接触早吸吮喂养指导体温体重g大便次数小便次数呕吐次数脐部护理小换药臀部护理沐浴抚触药浴滴眼面色皮肤观察乙肝疫苗5卡介苗0.1护理措施及效果护士签名云南省产科病历医院新生儿出生记录 住院号母亲姓名婴儿性别胎次胎龄出生日期年月日时分 活产、死产、死胎产 式：顺产、胎头负压吸引、产钳助（中、低）、臀牵引、 剖宫产术脐 带：长度 ，绕身、绕颈、绕足 圈，打结 过细 胶质 其他羊 水：清、混蚀（°°°）、血性、过少、过多，量约毫升窒 息：无、有：青紫（轻、中、重）、苍白复苏方法：1.清理呼吸道：吸出羊水 粘度（粘稠、清）其他 2.给氧方式：面罩给氧、鼻导管给氧、气管插管、口对口呼吸 3.抢救中用药： 4.其他：测 量：身长厘米 头围厘米 胸围厘米 体重克一般检查：头颅变形（无、有）产瘤位于枕（左、右），顶（左、右、后）其他 颅骨缝（重叠、未重叠） 头皮血肿：厘米，部位 头部五官外观：未见异常、部位 胸 部外观：未见异常、部位 腹 部外观：未见异常、部位 脊柱四柱外观：未见异常、部位 外阴、肛门外观：未见异常、部位 其他：分娩补充记录新生儿评分体征评分项目1分钟5分钟10分钟0分1分2分心率（次/分）无100100呼吸情况无慢、不规则正常哭声响亮肌张力松 驰四肢略屈四肢活动鼻插导管后反应无反应有些动作，皱眉器、喷嚏皮肤颜色青紫或苍白体红肢紫全身红得 分（总分）接生都护理者送婴者送婴时间年月日时分 接婴者新生儿诊断记录者 记录日期年月日时分云南省产科病历医院新生儿出生记录母亲姓名 新生儿性别 床号 住院号年 月 日 时 分 出生第一天T 吃奶量：吸吮：佳，差，母乳，人工（次，每小时1次）。查体：哭场（响亮、低弱、无）前囟（平软、紧张、饱满），产瘤（无、有：约×）,血肿（无、有：约×）皮肤（红润、青紫、苍白、黄染），唇、腭裂（有、无），呼吸（平稳 、急促，R次/分），肺（