云南省医疗美容主诊医师执业资格认定申请表精讲[003].doc

附件1：医疗美容主诊医师资格认定申请表姓 名单 位医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业证书注册范围 报考类别美容外科头颈部胸腹部会阴部美容牙科牙齿美容修复牙周美容牙畸形美容美容皮肤科美容中医科美容医疗应用技术注：请在申请的相应项目后框内打“”填 表 时 间 年 月 日云南省医学会制表1姓 名性 别照片出生年月民 族学 历职 称毕业学校所学专业身份证号码手机号码执业机构名称与登记号执业机构地址邮编执业证书注册范围申请医疗美容主诊医师类别何时何地因何种原因受过何种奖励或处分注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。表2 ：个人从事相关临床学科工作经历注：仅填写取得执业医师资格证书后的工作经历时间工作单位技术职务证明人医疗美容专业培训、进修时间与考核结果备注以上内容属实，申请人签字：年 月 日表3 ：从事医疗美容工作机构（所在科室或诊所）意见负责人意见： 印章：年 月 日执业机构意见负责人意见： 印章：年 月 日州、市卫生行政部门意见负责人意见： 印章：年 月 日省级卫生行政部门意见负责人意见： 印章：年 月 日附件2： 医疗美容主诊医师资格认定注册申请表姓 名 单 位 医疗美容主诊医师资格证编码医疗美容主诊医师科目类别_医师资格证书编码医师执业证书编码执业证书注册范围填表时间 年 月 日云南省医学会制姓 名性 别照片出生年月民 族学 历职 称毕业学校所学专业身份证号码手机号码执业机构名称与登记号执业机构地址邮编申请注册医疗美容执业类别执业证书注册范围从事医疗美容工作机构（所在科室或诊所）意见负责人意见： 印章：年 月 日执业机构意见负责人意见： 印章：年 月 日州、市卫生行政部门意见负责人意见： 印章：年 月 日注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。附件3： 医疗美容主诊医师资格报名分类汇总表 考点或单位（盖章） 填表日期序号姓名工作单位手机号码申报项目（打）备注外科牙科皮肤中医应用技术新报名再注册头颈胸腹会阴修复牙周畸形合计人次新报名再注册注：填写后请将此表格电子版邮件发至：填表人： 联系电话： 电子邮箱：通信地址：