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第三十三单元水肿1 R2 S: T$ / v2 M8 _: |一、概述# l5 N/ S6 x6 C3 A1水肿的定义水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。) e+ O k" G: , m/ _, I$ d; n+ i2水肿的源流本病在内经中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。对水肿病的发病已认识到与肺、脾、肾有关。对于水肿的治疗，金匮要略·水气病脉证并治在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”唐代孙思邈在备急千金要方·水肿中首次提出了水肿必须忌盐。$ s ) s. E/ X3素问·汤液醪醴论)对水肿治则的认识素问·汤液醪醴论提出“平治于权衡，去菀陈垄开鬼门，洁净府”的治疗原则。' |5 _- m3 T8 v' 4丹溪心法中对阴水、阳水分类的认识“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”! _6 I; t% ' b2 q5主要相关西医疾病的诊断) t8 m5 z8 V6 E* W" v' f慢性肾炎：临床以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状。早期可体倦、乏力，腰膝疫软等，水肿时有时无，病情时轻时重，伴随病情发展可渐有夜尿增多，肾功能有不同程度减退，最后发展戒肾衰竭" D3 F6 V) I# ?1 k9 二、病因病机7 F- S8 i' 2 i$ X; p3 X1水肿的病因(1)风邪袭肺风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。(2)疮毒内犯肌肤患痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。(3)外感水湿久居湿地，冒雨涉水湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。(4)饮食不节过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥馑，营养不足，脾气失养，以致脾运不健，脾失传输，水湿壅滞，发为水肿。(5)禀赋不足，久病劳倦先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度，纵欲无节，生育过多，久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。1 j, 1 f1 K3 v: l2水肿的病机及转化水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阉，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失传输，水湿内停，乃成水肿。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阉不利，水液泛溢肌肤，则为水肿。由于致病因素及体质差异，水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转化或夹杂。阳水属实，多由外感风邪、疮毒水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转化为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水证候，而成本虚标实之证。若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺之重症。若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开阉，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证。4 B0 i# m, T$ w7 E+ y三、诊断和类证鉴别! N y8 j; k& ?# E6 J; D1水肿的诊断要点(1)水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。(2)轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见癃闭或尿少，恶心、呕吐，口有秽味，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。(3)可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。3 f. o' 7 a# U p g8 2水肿与鼓胀的鉴别二者均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。8 S) M7 m+ b% F! s3阳水与阴水的鉴别水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。2 S7 j- b1 J" : w( G四、辨证论治3 v: |6 N! l# g a1水肿的辨证要点首先辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气潴留；阴水多属本虚表实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。最后对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。4 + I: F. n5 M$ 2水肿的治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。1 1 r" - b/ B7 i) W3水肿的分证论治4 W# - O! e; i- |1 m% D; X; z! (1)阳水, g; x0 W" b) g; a风水相搏症眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节疫楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。法散风清热，宣肺行水。方越婢加术汤加减。常用药：麻黄、杏仁、防风、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏等。) M l$ L; z2 G6 U* L湿毒浸淫症眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。法宣肺解毒，利湿消肿。方麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、金银花、蒲公英、紫花地丁等。2 ' t' W* $ 0 6 e7 z! V水湿浸淫症全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。法健脾化湿，通阳利水。方五皮饮合胃苓汤加减。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮等。1 I ( v! P c6 e: x湿热壅盛症遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，苔黄腻，脉沉数或濡数。法分利湿热。方疏凿饮子加减。常用药：羌活、秦艽、防风÷大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、赤小豆等。8 w! 7 F" |. l( Z9 y) J: M(2)阴水+ n9 Q: ) N- m4 ( s2 d) I脾阳虚衰症身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。法温运脾阳，以利水湿。方实脾饮加减。常用药：干姜、附子、草果仁、白术、茯苓、生姜、大枣、茯苓、泽泻等。. D- P( i3 c0 G; U肾气衰微症面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或咣白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。法温肾助阳，化气行水。方济生肾气丸合真武汤加减。常用药：附子、肉桂、巴戟肉、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。! f6 , O% i/ S( G) Q; W4常见证候治疗的加减变化. L" 9 l4 1 s7 T/ r6 h# Z(1)阳水风水相搏风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风；风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根；若咳嗽较甚，可加杏仁、前胡。湿毒浸淫肿甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓。水湿浸淫外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁；面肿、胸满、不得卧，加苏于降气利水。/ d) & P4 C8 x) H( v: M; p) P5水肿应用攻逐法的原则攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即内经)“去菀陈垄之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药·，以免过用伤正。待水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。" |, ?9 0 X1 j- m五、调护1避免风邪外袭外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸。长期水肿病人卫表多虚，应参加体育锻炼，常服玉屏风散，提高机抗病能力。2防止水湿外侵宜居干燥处，平时避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵造成水肿。3注意调摄饮食忌盐，肿势重者予无盐饮食，轻者予低盐饮食。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐。饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。4保持皮肤清洁，避免抓破皮肤对长期卧床者应外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生。5每日记录水液的出入量若每日尿量小于500毫升时，要警惕癃闭的发生。6坚持治疗，定期随访。7劳逸结合，调畅情志患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，调摄情志，树立战胜疾病的信心。第三十四单元淋证$ r8 l5 x: u% ?+ x: 3 Z一、概述$ a$ H; s( F& 1淋证的定义淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。% c; I1 D; l! & E2淋证的源流淋之名称，始见于内经，素问·六元正纪大论称本病为“淋”。中藏经根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，千金要方、外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋，宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种。景岳全书·淋浊中提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清·尤在泾认为各种淋证可相互转化，或同时存在，同时他强调“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则。$ g; H7 X7 i) K$ T" F3主要相关西医疾病的诊断尿路感染：感染中毒症状、膀胱刺激症状、尿液改变及尿液细菌学检查可做出诊断。( y6 p* z5 , S8 E* X% t+ 二、病因病机 X( C) N Z9 $ n( 1淋证的常见病因(1)外感湿热因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱，或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等它脏外感之热邪传人膀胱，发为淋证。(2)饮食不节多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，乃成淋证。(3)情志失调情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证。(4)禀赋不足或劳伤久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育，或久淋不愈，耗伤正气，膀胱容易感受外邪而致本病。* D# x$ 8 a q0 2淋证的病机及转化基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。当湿热等蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化不同，及累及脏腑器官差异，临床上有六淋之分。若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热林；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以致小便涩痛有血，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊不清，而为膏淋；若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；若肾阴不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋。可见淋证的发生除膀胱与肾外，还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪。 淋证的病理性质有实、有虚，且多见虚实夹杂之证。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多属实证。但淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。因此淋证多肾虚为本，膀胱湿热为标。虚实之间的转化，如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋，亦可兼夹实证的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。其次是某些淋证之间的转换或同时并见。前者如热林转为血淋，热林也可诱发石淋。后者在石淋的基础上，再发生热林、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。在虚证淋证的各种证型之间，则可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。; & ! J. u) E! o0 y4 g三、诊断与类证鉴别. L) W" j6 2 k. Z* ?: 1淋证的诊断要点(1)小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的症，是诊断淋证的主要依据。(2)病久或反复发作后，常伴低热、腰痛、小腹坠胀等。(3)多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。* q3 l X $ r0 * o2淋证与癃闭的鉴别二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常。癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如(医学心悟·小便不通所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。$ A5 h+ w* Z. F( J& F' t- D3血淋与血尿的鉴别血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。0 Q1 v" N% H5 Y) Q+ Z+ ) x9 S4膏淋与尿浊的鉴别，膏淋与尿浊在小便混浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如临证指南医案·淋浊所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”3 g" C; ' ( _1 Z5六种淋证间的鉴别小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急或痛引腰腹，为诸淋所共有。但各种淋证，又有其特殊的症状，便成为不同淋证的鉴别要点，兹列述如下：6 B" T4 P0 S! ? + Y石淋：以小便排出砂石为症。3 C, p% Q7 p4 i1 p$ o5 s膏淋：淋证而见小便混浊如米泔水或滑腻如脂膏。# ; c+ T, l2 T; R% 8 l! 9 J血淋：溺血而痛。. w" o. Z1 p5 $ l气淋：少腹胀满较为明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。* ; p# C' Q( 3 x& / g热淋：小便灼热刺痛。/ M& o6 |( K- w, p( h劳淋：小便淋沥不已，遇劳即发。0 M9 W0 % g" + E: n四、辨证论治- h' / U" R5 v3 z$ 1淋证的辨证要点淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。3 2 w+ b7 x: f- Z2淋证的治疗原则实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。. b4 * o4 D2 D8 t) A% k, U3临证的分证论治+ H7 F3 8 e5 t! _1 : Z(1)热淋症小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉濡数。法清热利湿通淋。方八正散。常用药：瞿麦、篇蓄、车前子、滑石、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁等。3 q7 X# W9 N( 8 B/ n(2)石淋症尿中夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病人砂石不去，可伴见面色少华，精神委顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱，或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。法清热利湿，通淋排石。方石韦散。常用药：瞿麦、篇蓄、通草、滑石、金钱草、海金沙、石韦、牛膝等。1 u; ?7 c. w, V2 u( P6 v/ G8 d(3)血淋症小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛胀急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。法清热通淋，凉血止血。方用小蓟饮子合导赤散。常用药：生地黄、白茅根、木通、山栀、滑石、当归、蒲黄等。& X8 _: o1 E G3 v0 A( R(4)气淋症小便涩滞，淋沥不宜，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。法利气疏导。方沉香散加味。常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、车前子等。& X, z" F% z4 c) q2 * d5 p9 _(5)膏淋症小便混浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。法清热利湿，分清泄浊。方程氏革分清饮。常用药：石菖蒲、黄柏、车前子、丹皮、灯芯等。! q5 ; H- n9 N8 q( s(6)劳淋症小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰疫膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。法健脾益肾，补中益气。方无比山药丸加减。常用药：党参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、扁豆、芡实等。9 B( m1 w" y8 5 R) z: 1 y4常见证候治疗的加减变化· W% X |3 I% X( R(1)热淋：伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泻热。, x# c( c6 g. K(2)石淋：腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟、生地黄、藕节以凉血止血，去穿山甲、王不留行。3 W6 p* q3 v$ ?- U) (3)血淋：有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血。若久病肾阴不足，虚火扰动阴血用知柏地黄丸加减。* $ d: T4 J3 X4 B) G w9 E五、调护1淋证的饮食起居宜忌证养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。避免纵欲过劳，保持心情舒畅；以提高机体抗病能力。2。淋证的预防注意点注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每23小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。妇女在月经期、妊娠期÷产后更应注意外阴卫生，以免体虚受邪。尽量避免使用尿路器械，以防外邪带人膀胱。积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。淋证患者多喝水，禁房事，注意休息，调畅情志。第三十五单元癃闭) H$ A0 E z' |) 2 U) V Z1 F一、概述2 a' e# M% |8 d1癌闭的定义癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为症的一种疾患。其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽然有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为癃闭。2 m0 X+ M+ x$ o2癃闭的源流癃闭之名，首见于(内经，该书称其为“癃闭”或“闭癃”，对其病因病机、病位都作了较为详细的论述。张仲景的伤寒论与金匮要略有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。张景岳把癃闭的原因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠膀胱者；有因热居肝肾者；有因真阳下竭，元海无根，气虚不化者；有因肝强气逆，移碍膀胱者。火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者，可去其火，水必自通；肝强气逆，癃闭不通者，可破气行气；元海无根，气虚不化者，补之可也。1 y) 8 % c" J1 n & Z3古代医家有关癃闭的治疗方法孙思邈在千金要方中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、“血虚”、“有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因，他还根据辨证论治的精神，运用探吐法来治疗小便不通，为提壶揭盖法。; + T' V. , V& r, z4主要相关西医疾病的诊断前列腺增生症：凡50岁以上男性，进行性排尿困难，排尿后直肠指诊可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧，有弹性，中间沟消失或隆起，尿流率检查，超声检查可协助诊断。, N' k7 W8 U. T$ N! N, |- ?二、病因病机1 b# , s8 , L1 C' D _1 R1癌闭的病因(1)外邪侵袭下阴不洁，湿热秽浊之邪，上犯膀胱，膀胱气化不利则为癃闭；或湿热毒邪犯肺，热邪壅滞，肺气闭塞，水道通调失司，不能下输膀胱；亦有因燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，而成癃闭。(2)饮食不洁久嗜醇酒、肥甘、辛辣之品，导致脾胃运化功能失常，内湿自生，酿湿生热，阻滞于中，下注膀胱，气化不利，乃成癃闭；或饮食不足，饥饱失调，脾胃气虚，中气下陷，无以气化则生癃闭。(3)情志同伤惊恐、忧思、郁怒、紧张引起肝气郁结，疏泄失司，从而影响三焦水液的运送及气化功能，导致水道通调受阻，形成癃闭。(4)痰浊内停瘀血败精阻塞于内，或痰瘀积块，或砂石内生，尿路阻塞，小便难以排除，即成癃闭。(5)体虚久病年老久病或久病体虚，可致肾阳不足，命门火衰，所谓“无阳则阴无以生”，致膀胱气化无权，而溺不得生；或因久病、热病耗损津液，导致肾阴不足，所谓“无阴则阳无以生，乃致水府枯竭而无尿。7 w8 D( q( , ; m- d2 z2癃闭的主要病机及转化其基本病理变化为膀胱气化功能失调，病位主要在膀胱与肾。但人体小便的通畅，有赖于二焦气化的正常，而三焦气化主要依赖肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调，故肺、脾、肾功能失调都可导致癃闭。 癃闭的病理性质有虚实之分，膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升，肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证。但各种原因常互相关联，或彼此兼夹，如肝郁气滞可以化火伤阴，若湿热久恋又易灼伤肾阴；肺热壅盛，则水液无以下注膀胱，若脾肾虚衰日久，气虚无力运化，而兼夹气滞血瘀，均可表现为虚实夹杂之证。4 j5 T/ z/ h q3癃闭的转归与预后癃闭的转归与预后取决于疾病的轻重和是否及时有效的治疗。若病情轻浅，病邪不盛，正气尚无大伤，且救治及时者，则可见尿量逐渐增多，此为好转的标志。可能获得痊愈。若病情较重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。尿闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿。湿浊上逆犯胃；则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。' o- O3 H4 z- D$ I三、诊断和类证鉴别1 G1 g8 Z |( G+ H/ U& i! D3 B. i1癌闭的诊断要点(1)起病急骤或逐渐加重，主证为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。(2)触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿，头晕，喘促等肾元衰微证候。(3)多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿，淋证，消渴等病，迁延日久不愈之病人。! l$ Y# Y. |) Y* j* $ , J! Q# 2癃闭与淋证鉴别淋证以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征，其小便量少，排尿困难与癃闭相似，但尿频而疼痛，且每天排出小便的总量多为正常。癃闭则无刺痛，每天排出的小便总量少于正常，甚则无尿排出。- V0 a7 ( O) C3 s3癃闭与水肿鉴别癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。3 D& P9 Y9 V. w+ w: o4 s4 R1 N4。癃闭与关格鉴别二者都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病症，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水潴膀胱之证候，以此可资鉴别。但癃闭进一步恶化，可转化为关格。故癃闭病情轻于关格。6 ?3 j) B1 S' K! b. v四、辨证论治$ a& % D3 n# s& 8 X0 t5 J4 5 r1癃闭的辨证要点癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏盛；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解疾病之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急症；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。0 i) b7 e" h$ # 7 O1 Q2癃闭的治疗原则癃闭的治疗应根据“腑以通为用”的原则，着重于通，但通之之法，又有虚实不同。实证宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化得行，则小便自通。" n$ 3 e' K7 X: u7 m) F. G% , + x3癃闭的分证论治" ?9 _' g& l, A( (1)膀胱湿热症小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。法清热利湿，通利小便。方八正散加减。常用药：车前子、黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻等。6 N; H1 m' c$ h4 I, B8 (2)肺热壅盛症小便点滴不通，或点滴不爽，咽干，烦渴欲饮，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黄，脉数。法清肺热，利水道。方清肺饮加减。常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓等。" F7 o# S; K; |0 C* g(3)肝郁气滞症情志抑郁，或多烦善怒，小便不通或通而不畅，胁腹胀满，苔薄或薄黄，舌红，脉弦。法疏调气机，通利水道。方沉香散加减。常用药：沉香、柴胡、青皮、当归、郁金、石韦、茯苓等。4 o d M" z; p" b2 w% u(4)浊瘀阻塞症小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩。法行瘀散结，通利水道。方代抵当丸。常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、郁金、肉桂等。. P6 K3 m7 a/ _, f(5)脾气不升症小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，食欲不振，气短而语声低细，舌质淡，苔薄，脉细弱。法升清降浊，化气利水。方补中益气汤合春泽汤加减。常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、车前子、茯苓、泽泻等。$ & b$ d1 X% X+ F( w2 D(6)肾阳衰惫症小便不通或点滴不爽，排出无力，面色咣白，神气怯弱，畏寒，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，苔白，脉沉细而尺弱。法温阳益气，补肾利尿。方济生肾气丸为主方。常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻等。3 J9 n# p' N5 4常见证候治疗的加减变化# A. W - t$ z1 h(1)膀胱湿热：若见舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热；若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；，若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌尖红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色秽滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等以降浊和胃，清热利湿。' 5 o2 x* Y" e+ y4 b# t4 D$ G(2)肺热壅盛：有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者加大黄、杏仁通腑泻热；心烦、舌尖红者加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者可合八正散上下合治。+ b; n) F; ?3 H' 1 x" c(3)肝郁气滞：若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强疏肝理气的作用；若气郁化火而见舌红苔薄黄，可加山栀、丹皮清肝泻火。$ O/ A# W& g ?+ E( v5癌闭急症的处理方法癃闭为临床最为急重的病证之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于内，可致肿胀、喘促、心悸、关格等危重变证。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用取嚏或探吐、导尿、针灸、少腹及会阴部热敷、中药敷脐等法，急通小便。对膀胱无尿之危证，可用中药高位保留灌肠。·/ K* z; b: e( S6 C7 s. e, j五、调护. a0 4 K/ % 1癃闭的饮食宜忌少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。/ E8 M8 M1 2 h' f! F2癌闭的生活调摄(1)注意精神调养，排除杂念，不接触黄色书刊，影象，不贪恋女色。（2）避免过度脑力劳动，做到劳逸结合，丰富文体活动，适当参加体力劳动，锻炼身体，增强抵抗力，起居生活有规律。(3)注意生活起居，节制性欲，戒除手淫，夜晚进食不宜过饱，睡前用温水洗脚，被褥不宜过厚，过暖，衬裤不宜过紧，养成侧卧习惯。(4)老年人减少使用抗胆碱类药物，如阿托品、颠茄等。(5)消除外邪入侵和湿热内生的有关因素。( N! c% C6 b" l/ j2 Y3 P/ Z3留置导尿病人的护理应注意尿道口的清洁，每天用温水清洗外阴部，并用生理盐水进行膀胱冲洗。避免感染。鼓励患者多饮水，保证每日尿量在2500nd以上。第三十六单元郁证# 4 p$ k: P+ + z/ J6 Y一、概述( W f. ) y. 8 W1郁证的定义郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。! i0 C2 M% Q2 _7 r5 r% j2郁证的源流金匮要略·妇人杂病脉证并治记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方沿用至今。诸病源候论·气病诸候·结气候)说；“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。，指出忧思会导致气机郁结。金元时代，开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以论述。如元代丹溪心法·六郁已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代医学正传首先采用郁证这一病证名称。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如古今医统大全·郁证门说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”景岳全书·郁证将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。，临证指南医案·郁所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。* x# v: e+ R% E5 E0 o" |3素问有关五气之郁治疗的论述素问·六元正纪大论说：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。1 p) 5 X, S |4主要相关西医疾病的诊断抑郁症：以心境抑郁为主要特征，且相对持久，但在一日内可有晨重晚轻的节律变化，主要表现为对日常生活丧失兴趣或无愉快感，精力减弱，反复出现死亡的念头，或有自杀的企图等。6 D. 8 f h( & _1 R# l二、病因病机) n" h3 c4 K! c0 x2 J* W1郁证的常见病因(1)情志失调七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。气郁日久化火，则为火郁；气滞血瘀则为血郁；谋虑不遂或忧思过度，久郁伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。(2)体质因素原本肝旺，或体质素弱，复加情志刺激，肝郁抑脾，饮食渐减，生化乏源，日久必气血不足，心脾失养，或郁火暗耗营血，阴虚火旺，心病及肾，而致心肾阴虚。4 d1 C6 u+ A6 o; $ |+ j, p. R0 K2郁证的基本病机及转化郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。肝郁化火，可致心火偏亢。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。可见气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化，湿郁则生痰，而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础。病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。" W' S6 k" H, X. 4 d* P V三、诊断和类证鉴别9 C' u) P: G# R- h0 Y, J- v1郁证的诊断要点(1)以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。(2)患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。(3)多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。2郁证梅核气与虚火喉痹的鉴别梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。. ?. P0 E. J/ v0 . h7 F r. O3郁证梅核气与噎膈的鉴别梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。: E0 g7 m7 a. 5 K/ d7 I) v4郁证脏躁与癫证的鉴别脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可