临床技术操作规范骨科学分册.doc

神经系统检查1.感觉 一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。2.运动 观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。正常肌肉在静止时保持一定程度的张力。上运动元神经损伤时肌张力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱，肌肉松弛无力。3.反射 应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。(1)深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的肌肉收缩反应。肱二头肌反射(C5C7)；肱三头肌反射(C6C8)；膝腱反射(L2L4)；跟腱反射(L4S2).。(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。腹壁反射：上腹(T7T9)，中腹(T9T11)，下腹(T11L1)；提睾反射(L1L2)；肛门反射(S4S5)。(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffman征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。4.自主神经(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续15min，见于交感神经兴奋性高者。钝针深压慢划，几秒后出现红色条纹，持续830min，一般属于正常现象。(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以治愈。若去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如需再次手术，等待的时间仍较长。因为局部骨组织内还遗留有细菌，机体要完全消灭它，尚需要较长的时间。普通外科的感染创口愈合后，再次手术要等待3个月，而骨科传统的常规是等待1年。因为创口虽已愈合，但再次手术可使还未彻底消灭的细菌扩散，以致感染复燃，手术将再次失败。由于上述原因，骨科手术对无菌技术的要求更高。微生物普遍存在于人体和周围环境中，空气、尘埃、水、泥土、各种物体表面、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、鼻咽部、生殖道等处都有细菌。引起创口或手术区域感染的主要途径有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、穿刺、插管、注射及换药等诊疗操作过程中，必须采取一系列严格措施，防止细菌由空气、皮肤和使用的器械进入人体，或发生交叉感染。在手术和处理创口的过程中，严格遵循无菌原则，可避免或减少创口感染。无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度。从理论上，所谓灭菌，是指杀死一切活的微生物。一般指预先用物理方法(如高温、紫外线和电离辐射等)，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附带的所有微生物(包括芽孢等)。有些化学物品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可杀灭一切微生物，也可在灭菌法中应用。抗菌法(消毒)则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽孢等)，常指应用化学的方法消灭微生物，如手术器械、手术室空气、手术人员的手臂和病人手术区皮肤的消毒。从临床角度来看，既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。无菌术中的操作规则和管理制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌准备的手术人员和手术区不再被污染的保证。医务人员在所有医疗实践中都必须有严格的无菌观念。临床工作中无菌术的三个组成部分是一个统一的整体，要综合应用，防治感染。伤口感染的来源 手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属(如大肠埃希菌、类杆菌等)。如果无菌术方面有工作疏忽，则可能出现更严重的感染，甚至术者也发生感染。感染伤口的致病菌来源如下。 1皮肤 皮肤一般带有细菌。其表面的菌种和数量，可随生活习惯、工作条件或健康状况，而有较大的变异(称为暂存的细菌)。健康人的皮肤表面也可携带致病菌，在夏季以革兰阳性菌较常见，在冬季则以革兰阴性菌较常见。皮肤的毛孔和皮脂腺管内也存在细菌，用一般的清洁方法不易清除它们，其菌种和数量相对变动较少(称为常存的细菌)。健康人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定条件下也可致病。 应重视下列有关皮肤的细菌分布情况。隐蔽部位，如脐、会阴等处的皮肤、指(趾)甲下、浓厚的毛发，如不注意清洁，易存在大量细菌。病人住入外科病室时间愈久，皮肤带菌愈有增多趋势。有感染伤口者的皮肤存在大量致病菌。医护人员接触病人和感染的敷料用品以后，皮肤上可存在各种致病菌，但可通过洗涤、消毒使皮肤变清洁。皮肤的细菌可以通过切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤，进入组织。 2鼻咽腔 鼻咽腔内也存在细菌。如用比较仔细的方法检查，健康成年人的鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率在医院外活动者占1520，在医院内活动者增至40以上。婴幼儿鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率达60以上，56岁以后阳性率逐渐降低。 呼气、说话、咳嗽或喷嚏，可使鼻腔内的细菌排出到空气中和面前的物体、人体上。因此，人员聚集的空间内细菌密度增高。如果不戴口罩，鼻咽腔内细菌排出也可能直接感染伤口。 3感染病灶和有腔器官 感染病灶开放者，除了向病人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、物品，向周围人员和环境散布细菌。实际上，感染伤口如果处理得不妥当，可成为医院内感染(包括交叉感染)的主要来源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或医院扩散，后果极为严重。因为这类致病菌一般具有较强的毒性和对多种抗生素的耐药性。 体内感染病灶在切开或穿刺的过程中，可使正常组织受到污染。有腔器官(如气管和胃肠道)内存在细菌，特别是大肠内有大量细菌，如每克粪便含有类杆菌107和大肠埃希菌105之多。手术时如切到这类藏有细菌的器官，且污染较多，就有可能成为手术后感染的原因。 4空气中的微粒 空气中的飞沫、尘埃等可能携带细菌。它们来自人们的上呼吸道、病人的被服、清扫工具、病室地面等处，常在铺床、扫地和人员走动时飞扬散布。空气微粒上的各种细菌存活时间不一，有的可长达24h以上。细菌存活时间又与空气湿度、阳光(紫外线)照射相关。新鲜空气在室内流通，能降低微粒的密度。带菌的微粒可能直接落入伤口，或先落到器械物品上而后污染伤口。 5器械、用品、药物 一般在使用时不应有细菌存在。误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严重的感染，如菌血症、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。 无菌术的目的就是防止上列各种途径的致病菌沾染于人体。由于伤口沾染后可能发展成感染，其与伤口局部处理和全身抗感染能力密切相关，预防伤口感染应从多方面着手。预防手术后感染的措施归纳为5D：外科工作人员(包括麻醉师)的训练(discipline)；改善病人的抗感染能力(defense mechanism)；应用消毒剂和抗菌药(drugs)；手术室的合理设计(design)；必要的着装、器械、用品(devices)。手术医师和护士的准备 参加手术的医师、护士、手术室内工作人员和参观人员，都必须先在更衣室内换穿手术室内专用的上衣、裤子和鞋袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。 (一)刷手 刷手前要修剪指甲，甲沟要冲洗干净。刷手一般有两个步骤：先用肥皂水刷洗和温水冲洗干净；然后于灭菌液中浸泡5min。刷洗时应特别注意甲沟、手指和指蹼部位。从手指尖刷洗到肘关节以上约10cm处。每刷洗3min，即使手指向上用温水冲洗，可刷洗710min。然后用干的无菌巾以手、前臂和肘关节上部位的顺序擦干。将两手与两臂浸泡于75%乙醇中5min，并随时用浸泡在乙醇盆内的纱布垫擦洗手和臂。也可用1：1000苯扎溴铵刷洗3min，其灭菌作用与75乙醇相同。但有些人的皮肤对苯扎溴铵有变态反应，故仍需准备酒精浸泡。 (二)穿手术衣和戴手套 在穿手术衣和戴干手套之前必须用干的无菌巾从手指到肘关节将手和前臂完全擦干，否则可湿透手术衣而容易造成污染。刷洗和浸泡过乙醇的手，在未戴手套前不可触碰无菌器械。 手术衣有弹性松紧袖口和无弹性宽袖口菌种，手套有高压灭菌(干的)或煮沸灭菌(湿的)两种。穿有弹性松紧袖口的手术衣，便于戴干手套；穿后腕部要感觉松紧合适，且不易松脱或滑出。如果戴煮沸灭菌的湿手套，要先戴干手套，因步骤烦琐，且要达到无菌要求并不容易，故多主张穿有弹性松紧袖口的手术衣和戴于手套。在铺巾完毕后，还应该换1副手套。在应用金属器械较烦琐的手术，例如内固定手术、人工关节手术等，要求戴2副手套，甚至再戴1副无菌白布手套，用以防止无意中橡皮手套已被戳破而没有察觉的情况发生。 如果戴干手套，要先穿手术衣。若戴湿手套，则先戴手套后穿衣。 1戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦两手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手5个手指分别对准手套的指套伸进去，右手同时顶住折套处，将手套向前臂方向顶拉，戴好左手手套。注意勿碰触手套外面。随后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折内部，提取后用同样方法将手套戴入右手。注意戴手套时勿使已戴手套的左手碰触右手和腕部皮肤。分别用左、右手翻回对侧手套的反折部，套在袖口上。由参加手术的洗过手后戴手套的护士用生理盐水将手套表面的滑石粉冲洗干净。 戴湿手套目前国内已基本弃用，故在此不再赘述。2穿手术衣法 目前国内用得最多的是背部双开门式并带一后襟的手术衣，穿上这种手术衣后，由巡回护士在背后正中系住两侧的布带。按上述要求准备后，手术医师和洗手护士的背部仍属有菌部分，在做一些转动幅度较大的手术时，如人工关节置换术，在无意中有可能背部碰触无菌区。为此，需由洗手护士帮助将后襟绕前系住。手术部位的准备 (一)准备次序 病人手术部位的皮肤已在病室中准备。在手术室中，手术部位的准备工作还包括以下方面。 1安放病人和手术体位 骨科手术常需在术中调整体位，将骨折复位或矫正畸形时，常需做手力牵引与对抗牵引，或术中需临时将切口延长。所以在术前要有所估计，尽量一次安放好，既使病人舒适，又便于进行手术，同时也避免了污染。 2绑止血带 四肢手术时大都需使用止血带，以保证手术时不出血，手术视野清晰，可缩短手术时间。 3手术部位的皮肤灭菌 骨科手术的无菌要求严格，而且在手术中常需变更体位和施行手法牵引，所以骨科手术的皮肤灭菌范围较其他外科专科手术更广。 4铺无菌巾(单) 既要求与手术野以外的皮肤严格隔开，又要求在变更肢体体位时不影响无菌操作。 以上各步骤对手术的成败极为重要，一般应由第一助手或术者亲自进行，其次序为：对用全身或区域麻醉的手术，应先麻醉，然后安放体位，绑上止血带，皮肤灭菌和铺巾(单)；如为局部麻醉，则先行皮肤灭菌，然后铺巾(单)，再行麻醉。 (二)病人的体位 骨科手术主要是四肢和脊柱的手术。根据病变部位和手术操作的需要，不仅应使病人的体位尽可能舒适和便于进行手术操作，而且要求允许在手术过程中被动活动手术侧肢体，而不干扰无菌术。此外，也应注意一般外科手术时的注意事项。如保持呼吸道通畅，避免胸、腹部受压迫；对耻骨联合、髂前上棘、骶骨、股骨大转子、腓骨小头等骨突出部位均应注意保护，以免发生压疮，尤以对有神经障碍者更应注意(如对腓骨小头保护不够，不仅可压坏皮肤，还可造成腓总神经损伤)；当病人麻醉后、肌肉已松弛，更应注意防止牵拉和压迫神经(如手术时上肢固定的位置不正确，将肘内侧放在手术台边缘，可压迫尺神经，造成尺神经麻痹)。 (三)绑扎止血带 上臂下1/3以下和下肢膝关节以下的手术，要尽量使用止血带。 1以用气囊止血带为好，不宜使用橡皮管或橡皮条。 2在皮肤灭菌前绑扎，但在做手术切口前充气。 3绑扎部位在上臂上段或大腿上段。 4止血带和皮肤之间用软纱布垫平顺地衬垫，止血带外再用绷带包扎。 5止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部或髋部。 6阻断血流前，须将患肢抬高，用无菌橡皮驱血带从肢体远端向近端绷扎，驱去肢体内血液。 7阻断血流的压力，上肢为250300mmHg，下肢为350400mmHg，不宜过高，以免压伤软组织。 8阻断血流时间应在1h以内，不可过久，以免发生缺血坏死或神经麻痹。 (四)皮肤灭菌 四肢手术需由巡回护士协助支托患肢，直至铺巾(单)完毕。对上肢手术，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先将手、前臂和上臂皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起前臂，再作手指皮肤灭菌。对下肢手术，可用手托起足跟部，或用绷带将踝部悬在输液架上，做足、小腿、大腿部皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起小腿，将绷带剪断，再将踝部皮肤灭菌。灭菌范围与术前皮肤准备基本相同。现将皮肤灭菌的方法简述如下。 1用纱布拭子充分浸透2.53碘酊，擦手术区皮肤，等待0.51min后碘酊即自然干燥。避免碘酊流出需要准备的皮肤范围，以免灼伤。2用纱布拭子充分浸透70乙醇，擦净皮肤上的碘酊。如灭菌区很大，需用23块碘酊、乙醇纱布拭子灭菌。涂擦碘酊和乙醇时须由手术区向外围顺序涂擦。面部或供皮区的皮肤灭菌不用碘酊。会阴部手术的皮肤准备需先用肥皂水擦洗几次，然后用无菌水冲洗擦干，再用70乙醇涂搽即可。进行皮肤灭菌时，需注意自己的手不可与病人的皮肤或其他物品碰触。准备好皮肤后，术者须将自己的双手浸泡在乙醇盆内，用纱布涂擦23min，以确保灭菌。经椎弓根脊柱内固定术自1959年Boucher采用长螺钉经椎板、椎弓根达椎体固定腰骶关节取得成功以来，经椎弓根脊柱内固定术已经在世界范围内广泛地应用。以椎弓根内固定术为基础的各种内固定器也发展了起来。目前，有“钢板与螺钉系统”，如Steffee系统、Roy-camille系统以及“杆与螺钉系统”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、Moss Miami等系统。椎弓根螺钉可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎间盘和两侧关节突关节等活动部分。椎弓根内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，从而起到锚固作用。这种锚固强度足以保证通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒（板）之间的撑开、加压等作用力，提供三围矫正和坚强的内固定，恢复脊柱的正常排列，同时最大限度地保留了脊柱的活动节段，这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能达到的。这些内固定方法广泛地应用于治疗脊柱畸形、肿瘤、炎症、创伤、退行性腰椎病变等各种脊柱疾患，取得了较为理想的疗效。目前，经椎弓根内固定术已是脊柱外科常用的经后路固定脊柱的手术方法。经椎弓根内固定手术的关键是掌握好进针点及进针角度，准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体。由于脊柱的解剖复杂，错误的进针可导致严重的并发症，如椎弓根皮质破裂或穿透、脊髓及神经损伤、深部感染、大血管损伤、硬膜撕裂及脑脊液漏等。为避免并发症，骨科医师必须对椎弓根的应用解剖学充分了解。胸椎椎弓根螺钉技术由于胸椎解剖的特点，在胸椎置入椎弓根螺钉的安全性仍是引起争论和关注的问题，其关键在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形状与大小，椎体的旋转，以及脊髓的位移均有病理变化，胸椎椎弓根螺钉的误置有可能造成严重的脊髓损伤。（一） 胸椎椎弓根的解剖学参数及相关数据椎弓根投影在椎体上部，高度比宽度大。椎弓根的内侧壁最厚。椎弓根轴的投影点位于关节面外缘内侧、横突中线的上方。一般来说，从T1到T12椎弓根内倾程度递减。胸椎的关节面与颈椎和腰椎明显不同，它的方向更偏于冠状位，其在胸椎屈曲时起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎，且横突变异较大；所以胸椎椎弓根螺钉置入后，穿透皮质或皮质破裂的发生率较高，T10以上更为严重，对脊髓造成损伤的潜在可能性明显增高。这除与所使用的螺钉直径有关，与进钉点和方向不当也有关系。T10以上应慎用椎弓根固定，如果使用，最好在计算机导航辅助下进行。（二） 胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位胸椎椎弓根螺钉进钉的技术标准尚未确定，以下几种方法比较常用。1. Margel和Roy-camille提出以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。2. Ebraheim提出T1T2椎弓根中心位于上关节突外缘内78mm，横突中心上34mm；T3T12位于上关节突外缘内45mm，横突中心上58mm。3. 自下关节突中点外侧3mm画一垂线，自横突基底部上方1/3处画一水平线，两线交点即为进钉点。尽管横突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外标记，但这种关系在胸椎变化较大，仅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板，直视下置入椎弓根螺钉也不失为一种安全的旋转。（三） 胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度从T1到T12椎弓根内倾角递减。上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈10°20°的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根钉应与矢状面呈0°10°的内倾夹角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺钉应与矢状面呈30°40°内倾夹角，T3T11呈20°25°，T12呈10°，水平面上应与上下终板平行。胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离为4042mm，螺钉一般选择3540mm长度。术中应行侧位X线检查，以螺钉深度不超过椎体前后径的80%为宜。（四） 胸椎椎弓根螺钉的直径选择一般选用的胸椎椎弓根螺钉直径：T1T5为3.54.0mm,T6T10为4.05.0mm，T11T12为5.56.5mm。（五） 胸椎椎弓根螺钉技术注意事项在临床应用胸椎椎弓根螺钉技术应注意以下内容。1. 术前周密的检查和计划，包括术前行胸椎椎弓根的CT扫描，以获得相关数据，从而指导术中螺钉的选择、置入方向及深度等。2. 选用适当大小的螺钉，术中避免使用动力性器械置入螺钉。对于周围结构不清者，必要时可行部分椎板切除，于直视下置钉。3. 置入螺钉后进行旋转撑开矫正操作时，要用力均匀，分段施加矫正力，避免椎弓根骨折及螺钉拔出。只要按照上述3点去做，就能较好地保证椎弓根螺钉置入的安全。腰椎椎弓根螺钉技术（一） 腰椎椎弓根螺钉的解剖学参数及相关数据准确测定椎弓根的宽度可决定螺钉的直径，使之不但具有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限内，建议用最大直径的椎弓根螺钉固定，因为螺钉的张力和它的直径平方成正比，扭力和直径的立方成正比。椎弓根的宽度自L1至L5逐渐增加，但高度却因人而异。自脊柱后方经椎弓根到椎体前缘的距离一般为4345mm，因此，沿椎体矢状轴钻入螺钉的长度在腰椎45mm是适宜的。若向前内倾斜10°15°钻入，则螺钉的深度可增加5mm。椎弓根的内倾角由L1至L5递增。通常从胸椎向腰椎方向移动椎弓根的倾斜度会逐渐增加，范围从0°10°，最大的角度约27°，位于L5椎体水平。（二） 腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达椎体。因此从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定螺钉的入点及进针方向极为重要。目前文献中报道了以下几种定位方法。1. Roy-camille提出以下述2条线的交点为进针点：垂直线为关节突关节的延长线，水平线为横突中轴线。2. Magerl采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突中轴线交点。3. Krag对Magerl方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上2/3与下1/3的交界线。4. “AO”推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点，该点位于上关节突与横突基底之间的交角处。5. Weinstein建议定位点应避免损伤关节突关节，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的进钉点为上关节突的外下角，并称其为“上关节突的项部”。6. 单云官的“十字定位法”，L1L4在上关节突的乳突后缘中点画垂直线，在横突的副突上方画水平线，两线的交点为进钉点；L5的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的重点。7. 郑祖根等提出腰椎定位点为横突中轴线与上下关节面纵向连线的交点。8. 陈耀然提出，L1L3椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突外下缘交点之下外1mm处为进钉标志，并推荐在T9T12使用长4cm的螺钉，腰椎使用4.5cm长的螺钉，对于进针角度则强调矢状位拧入，与Roy-camille所诉一致。9. 人字嵴顶点法，以上关节突基底、横突及椎板外侧缘的交汇点为进钉点，此交汇点类似于“人”字顶部，故称之为“人字嵴”。以人字嵴顶点为进钉点。无论采用何种定位方法，术中均用“C”形臂X线机检查椎弓根螺钉位置是否正确。（三） 腰椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度椎弓根螺钉进针方向及深度对于正确地拧入螺钉至关重要，由于各家选择的进钉点不同，所以进钉角度及深度也不同。Roy-camille建议螺钉与椎体上下终板平行拧入椎弓根，螺钉不向内侧成角，与矢状面平行，即“直线朝前”法（straight-ahead），螺钉进入50%60%的椎体前后径的深度。Magerl提出螺钉与椎体终板平行，螺钉与矢状面呈15°的夹角，向内倾斜经椎弓根进钉至椎体前皮质下。Krag则提出方向朝内上，上界以不穿破上终板为限。“AO”推荐在腰椎联合部，螺钉应向中线倾斜5°，L2L5则倾斜10°15°。单云官提出进钉向内侧倾斜2°5°（L1L4）；L5则向内倾斜15°，进钉深度为4050mm。以上资料可以看出，不管哪一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志，大多数以横突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点。当很土变异、畸形、骨折或缺如时会造成定位标志丧失。关节突关节增生、内聚或关节突骨折和畸形也会使纵线标志难以确认，这种情况下会造成定位困难，椎弓根螺钉进钉困难、失败，甚至引起各种各样的并发症。通常情况下，在L1L3，椎弓根螺钉应与矢状面呈5°10°的内倾夹角；在L4L5，椎弓根螺钉应与矢状面呈10°15°的内倾夹角。在L1L4，椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向；由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10°夹角。腰椎椎弓根螺钉的进钉深度一般情况下为4045mm，行X线侧位检查，以定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。（四） 腰椎椎弓根螺钉的直径选择最常选用的螺钉直径为6.5mm。如果有条件，应根据测量相应椎弓根CT横断面的最窄直径，所选择的椎弓根螺钉应小于此直径。骶椎椎弓根螺钉技术(一) 骶椎椎弓根的相关数据骶骨椎弓根和骶骨翼处的骨量相对较少，因为骶骨为片状骨，骶骨椎弓根螺钉可以从标准的前内侧放心拧入骶骨体或骨岬部，或者从前外方进入骶骨翼。对于任何外侧骶骨螺钉的放置，最重要的是注意防止发生医源性损伤神经血管结构。S1椎弓根高度的平均值：左侧为（2.26±0.27）cm，应用的螺钉直径达0.7cm，螺钉不宜穿出椎弓根的上、下缘。骶骨前方的神经血管和脏器解剖的特点决定S1螺钉放置时最大的危险可能是损伤腰骶神经干、髂内静脉和骶髂关节，S1螺钉放置的区域以前内侧最为安全。除非特殊情况，一般不进行S2节段的固定。（二）骶椎椎弓根螺钉进钉点的定位对于S1由于解剖上的变异，螺钉可以从不同的点、不同的方向进入，主要取决于器械和骨骼的质量。在骶椎上不同的位置骨密度有着较大的差异，软骨下骨最硬，而骶骨侧块相当疏松，有时甚至是空的。目前，文献中有诸多后路确定骶骨螺钉进钉点的方法。Edwards以L5-S1关节突的下缘作为进钉点；Guger将S1上关节突的外下缘作为进钉点；Louis则以L5、S1关节和第1骶后孔的外缘作为进钉点；Stefee提出进钉点在S1上关节突的下缘。国内有学者提出S1的进钉点在冠状位为S1上关节突下缘水平线与上关节突外侧缘的交点，而斜位和矢状位进钉点为关节面下缘水平线与关节外侧缘外13mm的垂线交点。亦有学者应用“5点”和“7点”法，S1上关节突恒定存在，将其关节面视为表盘，分为12点，7点作为左侧S1进钉点，5点作为右侧S1进钉点。（三） 骶椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度由于进钉点的选择不同，造成进钉的角度、深度也不相同。Edwards提出进钉要求在水平面上应指向L5棘突的方向，而在矢状面没有提及角度；Guyer则提出向内侧成25°；Louis则提出向外侧呈35°45°，钉端指向骶髂关节；Stefee提出在横断面和矢状面的角度均为0°。5点和7点进钉方法提出钉尾与正中矢状面呈0°或向内侧偏斜10°时，即内偏角度在0°10°时，应在矢状面上与骶骨上面平行。这种进钉方法，骶骨螺钉既可以与上位螺钉方向保持一致，又可以使钉尾在适当位置，横断面及X线片可以看出，此种进钉不进入骶管，还可以避开髂后上棘的阻挡，也符合生物力学要求。骶骨螺钉钉尾与上位的L4、L5螺钉的方向相差甚远，上下位螺钉顺应性差，导致钢板的安放特别困难，甚至失败。同样钉端在矢状面上过于向尾侧倾斜，则出现骶骨钉尾与上位L5螺钉钉尾相距太远甚至接触，同样导致安放钢板困难，但如果在矢状面上螺钉向头侧倾斜，除螺钉有可能进入L5-S1椎间盘外，还不符合生物力学要求，因为这样的置钉位置使骶骨钉处于一种剪切应力状态。所以在选择进钉角度时既要考虑到暴露方便，螺钉置入方便，骶骨进钉不进入骶管，不损伤骶前结构及生物力学要求外，还要兼顾到与上位螺钉钉尾方向保持一致，并尽可能在一条直线上，以便安放钢板等连续系统。文献中骶骨螺钉进钉点及角度不同，所推荐的深度亦不相同，螺钉长度不宜超过40mm。由于种族、性别、年龄、个体差异等因素，使这些数据均有不同程度的偏差。应根据CT片所测数据决定进钉深度，此深度是自5点和7点至前侧骶骨骨皮质的长度，当进钉有0°10°内偏时，深度为3040mm即可。故建议对拟行骶骨螺钉内固定的病理，可加扫相当于5点和7点水平与骶骨上面平行的横断面图像，以便选择适当长度的螺钉并模拟进钉角度。一般情况下，置入角度为内倾25°或者在骶骨翼外侧成角35°。俯卧位时向头侧偏斜25°30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。一般情况下为3035mm深度。（四） 骶椎椎弓根螺钉的直径选择最常选用的螺钉直径为6.57.0mm。椎弓根螺钉置入手术操作步骤椎弓根内固定系统中，椎弓根螺钉直径由4.57.0mm。椎弓根螺钉长度多变，大部分由30mm开始，以5mm递增。故术前应根据病情及各系统的特点来选择椎弓根系统。手术操作步骤如下。1. 确定进钉点。2. 预备螺钉钉道 （1）去除骨皮质：使用磨钻、咬骨钳或直接用开路椎穿透进钉点处皮质。 （2）钻孔：用有刻度椎弓根钻子按上述标准角度和深度逐渐钻入椎弓根及椎体的骨松质中。在钻入进程中，医师应有明显的穿过骨松质的手感。如果手感受阻，则应考虑进钉点和进钉角度是否正确；如果在插入过程中连续感觉受阻或感觉骨密度发生明显变化，则应使用X线来确定钻子是否穿破椎弓根外壁。 （3）探查钉道：钝头探针通过椎弓根钉进入椎体，探针在探查钉道周围骨壁时应有明显的骨松质感，骨壁应保持完整。如果在探查过程中感觉受阻或骨壁连续性发生变化，则应考虑进钉点角度是否合适，应使用X线来确定探针是否在椎弓根内。 （4）定位：在完成的钻孔内放入金属定位针，在X线机下定位，根据X线图像做相应的调整，直至满意为止。3.螺钉的置入：根据螺钉孔的分布情况和术中矫形的需要来选择合适的螺钉。使用螺钉起子将合适的螺钉旋入已经准备好的螺钉钉道。脊柱融合术早在1911年Hibbs和Albee分别创立了2种脊柱后结构融合术。Hibbs法更符合临床实际需要，而Albee法则较少应用。一、 Hibbs脊柱融合术Hibbs法主要融合病变节段的椎板和关节突关节。经过80多年的演变，Hibbs法植骨法已经被作了许多改良，并在植骨融合的同时联用各种不同内固定方法用于治疗各种脊柱疾患。近20年来，腰坠融合术有了很大发展，广泛应用于脊柱畸形、损伤和退行性疾患以及腰椎骨肿瘤等，植骨的来源更加丰富，其治疗效果也大为提高。手术病人应气管插管，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。取仰卧位，腹部悬空。具体操作步骤如下。1. 切口 以病变部位棘突为中心，作腰部后正中切口。其长度依手术需要而定。2. 显露 做背部正中切口，沿棘突切口皮肤、皮下组织，切开腰背筋膜及棘上韧带。从棘突尖部切开棘上韧带。用椎板剥离器从棘突的一侧骨膜下分离骶棘肌，显露椎板的背面。用纱布压迫止血。全长切开棘间韧带，使上下棘突间显露。向两侧剥离显露外侧的小关节突及椎板和黄韧带的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷内的脂肪垫，彻底清除棘突上的韧带组织。3. 植骨 取下棘突，劈开。此后用解剖刀将小关节突的关节囊切除。显露上、下关节突，保留椎板间的黄韧带以保护其下的硬膜。找出上、下关节突之关节间隙，用骨凿凿除下关节突，刮去关节软骨再从所取下的棘突骨松质片中，取一块填于关节突间隙。然后用弯凿从棘突根部、椎板及关节突的骨皮质部凿起小骨片，翻向一侧并相互重叠，达到原位植骨作用。取自体髂骨骨条植于椎板间、棘突间和关节突间。植骨必须保证骨量充足，以利脊柱融合的成功。缝合棘上韧带、皮下组织及皮肤。二、 改良Hibbs融合术按Hibbs脊柱融合术的同样顺秀显露棘突、椎板及关节突。用咬骨钳咬除一薄层骨皮质，显露骨松质。将下关节突凿除再咬除关节软骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。将棘突并自体髂骨作成骨条置于椎板和关节突间。手术完毕后，应伤口闭时引流2448h。术后依据融合部位、病人年龄和有无内固定，决定下床活动时间。