内科学第七版word版.doc

内科学第7版前言2008-10-28为适应医学科学理论和临床研究迅速发展的形势，医学教育必须进行相应的改革，而教材作为体现教学改革组成的重要部分，适时给予更新和修订则势在必行。本内科学教材从1979年第1版到2004年第6版，其内容的变更体现了内科学这一学科的发展历程，发展没有止境，更新也不容中断。在全国高等医药教材建设研究会和卫生部教材办公室的指导和组织下，在第6版的基础上，经过编委们的精心修改、编撰，完成了本教材的第7版。本版内科学的特点：1.为保持本书的连续性，全书的总体形式按内科各临床专科的分篇构架不变。2.承袭16版教材编写的特有理念，坚持以基础理论、基本知识、基本技能为重心的“三基”原则，突出以医学生必须掌握的当前临床实用的内容为重点，凸显其作为医学本科生教材的特定要求。3.随着社会的发展，国人生活的环境条件不断变化，临床上常见病的疾病谱也在逐渐改变；疾病的诊断、治疗手段也在不断进步。本书在第6版的基础上，对各章节的内容特别是常见疾病的诊疗指南等，根据国际、国内最新循证医学资料作了相应的更新。本书新增的章节有：人禽流感、主动脉夹层、免疫性肝病、缺血性肾病、纤维肌肉疼痛综合征、新型毒品成瘾中毒等。删减了目前已不常见的疾病，如营养缺乏性疾病等。对各篇之间交叉重叠的内容（如酸碱平衡失常）进行了调整，避免了重复。全书力求内容上推陈出新，文字上删繁就简，体现出与时俱进的新面貌。为了更加体现教材用书的特点，适应教学改革的需要，本书同步出版了与书面教材配套的音像教材、学习指导与习题集等，便于学生课后复习和自学。本书除主要供医学院校本科生教学作教材外，对广大临床医生也是更新知识，提高临床工作能力以及备考执业医师资格考试、研究生入学考试等的重要参考书籍。主持和参与本书第16版的主编和编者们，为编好本书倾注了大量的心血，本书能成为具有权威性的教科书，他们的贡献功不可没，在此谨向他们致敬。而本届编委们秉承了他们严谨求实的精神和对教学高度负责的态度，不辞辛劳、高质量地完成了第7版的编写任务。本书由刘文励教授出任学术秘书，以其从事内科临床和教学工作近40余年的深厚积淀为基础，尽职尽责对全书稿件的整理等做了大量卓有成效的工作，在此一并表示深深的谢意。本书各篇负责人（按篇序排列）如下：钟南山、陆再英、胡品津、章友康、谢毅、滕卫平、张奉春、崔书章。对本书可能存在的缺点或不足，敬请读者不吝指教。陆再英钟南山2007年10月目录第一篇绪论第二篇呼吸系统疾病第一章总论第二章急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎第一节急性上呼吸道感染附流行性感冒第二节急性气管-支气管炎第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎二、葡萄球菌肺炎第三节其他病原体所致肺部感染一、肺炎支原体肺炎二、肺炎衣原体肺炎三、病毒性肺炎附传染性非典型肺炎附高致病性人禽流感病毒肺炎四、肺真菌病五、肺念珠菌病六、肺曲霉病七、肺隐球菌病八、肺孢子菌肺炎第四节肺脓肿第四章支气管扩张症第五章肺结核第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎第二节慢性阻塞性肺疾病第七章支气管哮喘第八章肺血栓栓塞症第九章肺动脉高压与肺源性心脏病第一节肺动脉高压的分类第二节特发性肺动脉高压第三节肺源性心脏病慢性肺源性心脏病第十章间质性肺疾病与结节病第一节间质性肺疾病一、特发性肺纤维化二、肺泡蛋白质沉积症三、其他弥漫性间质性肺疾病第二节结节病第十一章胸膜疾病第一节胸腔积液第二节气胸第十二章原发性支气管肺癌第十三章睡眠呼吸暂停低通气综合征第十四章呼吸衰竭第一节急性呼吸衰竭第二节慢性呼吸衰竭第十五章急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合征第一节急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征第二节呼吸支持技术第三节系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征第三篇循环系统疾病第一章总论第二章心力衰竭第一节慢性心力衰竭第二节急性心力衰竭第三章心律失常第一节概述第二节窦性心律失常一、窦性心动过速二、窦性心动过缓三、窦性停搏四、窦房传导阻滞五、病态窦房结综合征第三节房性心律失常一、房性期前收缩二、房性心动过速三、心房扑动四、心房颤动第四节房室交界区性心律失常一、房室交界区性期前收缩二、房室交界区性逸搏与心律三、非阵发性房室交界区性心动过速四、与房室交界区相关的折返性心动过速附利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速五、预激综合征第五节室性心律失常一、室性期前收缩二、室性心动过速三、心室扑动与心室颤动第六节心脏传导阻滞一、房室传导阻滞二、室内传导阻滞第七节抗心律失常药物的合理应用第八节心律失常的介入治疗和手术治疗一、心脏电复律二、埋藏式心脏复律除颤器三、心脏起搏治疗四、导管射频消融治疗快速性心律失常五、快速性心律失常的外科治疗第四章心脏骤停与心脏性猝死第五章先天性心血管病第一节成人常见先天性心血管病一、房间隔缺损二、室间隔缺损三、动脉导管未闭四、二叶主动脉瓣五、主动脉缩窄六、肺动脉瓣狭窄七、三尖瓣下移畸形八、主动脉窦动脉瘤九、法洛四联症十、艾森门格综合征第二节先天性心脏病的介入治疗第六章高血压第一节原发性高血压第二节继发性高血压第七章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第一节动脉粥样硬化第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病一、心绞痛二、心肌梗死三、无症状性心肌缺血四、缺血性心肌病五、猝死第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入诊断和治疗第八章心脏瓣膜病第一节二尖瓣疾病一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全第二节主动脉瓣疾病一、主动脉瓣狭窄二、主动脉瓣关闭不全第三节三尖瓣和肺动脉瓣疾病一、三尖瓣狭窄二、三尖瓣关闭不全三、肺动脉瓣狭窄四、肺动脉瓣关闭不全第四节多瓣膜病第九章感染性心内膜炎第一节自体瓣膜心内膜炎第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎第十章心肌疾病第一节心肌病（原发性）一、扩张型心肌病二、肥厚型心肌病三、限制型心肌病四、致心律失常型右室心肌病五、不定型的心肌病第二节特异性心肌病一、酒精性心肌病二、围生期心肌病三、药物性心肌病四、克山病第三节心肌炎第十一章心包疾病第一节急性心包炎第二节缩窄性心包炎第十二章主动脉和周围血管病第一节主动脉夹层第二节闭塞性周围动脉粥样硬化第三节静脉血栓症第十三章心血管神经症第十四章心血管疾病的溶栓、抗栓治疗第一节心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物第二节常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗第四篇消化系统疾病第一章总论第二章胃食管反流病第三章食管癌第四章胃炎第一节急性胃炎第二节慢性胃炎第三节特殊类型胃炎第五章消化性溃疡第六章胃癌第七章肠结核和结核性腹膜炎第一节肠结核第二节结核性腹膜炎第八章炎症性肠病第一节溃疡性结肠炎第二节克罗恩病第九章大肠癌第十章功能性胃肠病第一节功能性消化不良第二节肠易激综合征第十一章慢性腹泻第十二章脂肪性肝病第一节非酒精性脂肪性肝病第二节酒精性肝病第十三章自身免疫性肝病第一节自身免疫性肝炎第二节原发性胆汁性肝硬化第十四章肝硬化第十五章原发性肝癌第十六章肝性脑病第十七章胰腺炎第一节急性胰腺炎第二节慢性胰腺炎第十八章胰腺癌第十九章消化道出血第一节上消化道出血第二节下消化道出血第五篇泌尿系统疾病第一章总论第二章肾小球病概述第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎第二节急进性肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎第四节无症状性血尿或（和）蛋白尿第四章肾病综合征第五章IgA肾病第六章间质性肾炎第一节急性间质性肾炎第二节慢性间质性肾炎第七章尿路感染第八章肾小管疾病第一节肾小管酸中毒一、低血钾型远端肾小管酸中毒二、近端肾小管酸中毒三、高血钾型远端肾小管酸中毒第二节Fanconi综合征第九章肾血管疾病第一节肾动脉狭窄第二节肾动脉栓塞和血栓形成第三节小动脉性肾硬化症一、良性小动脉性肾硬化症二、恶性小动脉性肾硬化症第四节肾静脉血栓形成第十章急性肾衰竭第十一章慢性肾衰竭附代谢性酸中毒第六篇血液系统疾病第一章总论第二章贫血概述第三章缺铁性贫血第四章巨幼细胞贫血第五章再生障碍性贫血第六章溶血性贫血第一节概述第二节遗传性球形细胞增多症第三节红细胞葡萄糖-磷酸脱氢酶缺乏症第四节血红蛋白病一、珠蛋白肽链分子结构异常二、珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）第五节自身免疫性溶血性贫血一、温抗体型AIHA二、冷抗体型AIHA第六节阵发性睡眠性血红蛋白尿第七章白细胞减少和粒细胞缺乏症第八章骨髓增生异常综合征第九章白血病第一节概述第二节急性白血病第三节慢性髓细胞白血病第四节慢性淋巴细胞白血病第十章淋巴瘤第十一章多发性骨髓瘤第十二章骨髓增生性疾病第一节真性红细胞增多症第二节原发性血小板增多症第三节原发性骨髓纤维化症第十三章脾功能亢进第十四章出血性疾病概述第十五章紫癜性疾病第一节过敏性紫癜第二节特发性血小板减少性紫癜第三节血栓性血小板减少性紫癜第十六章凝血障碍性疾病第一节血友病第二节血管性血友病第三节维生素K缺乏症第四节严重肝病与出血第十七章弥散性血管内凝血第十八章血栓性疾病第十九章输血和输血反应第二十章造血干细胞移植第七篇内分泌系统疾病第一章总论第二章垂体瘤附催乳素瘤第三章巨人症和肢端肥大症第四章腺垂体功能减退症第五章生长激素缺乏性侏儒症第六章尿崩症第七章抗利尿激素分泌失调综合征第八章甲状腺肿第九章甲状腺功能亢进症Graves病第十章甲状腺功能减退症第十一章甲状腺炎第一节亚急性甲状腺炎第二节自身免疫甲状腺炎第三节产后甲状腺炎第十二章甲状腺结节与分化型甲状腺癌第一节甲状腺结节第二节分化型甲状腺癌第十三章库欣综合征第十四章原发性醛固酮增多症第十五章原发性慢性肾上腺皮质功能减退症第十六章嗜铬细胞瘤第十七章原发性甲状旁腺功能亢进症第十八章甲状旁腺功能减退症第十九章多发性内分泌腺瘤病第一节多发性内分泌腺瘤病型第二节多发性内分泌腺瘤病型第二十章伴瘤内分泌综合征第八篇代谢疾病和营养疾病第一章总论第二章糖尿病一、糖尿病酮症酸中毒二、高血糖高渗状态第三章低血糖症附常见的低血糖症第四章血脂异常和脂蛋白异常血症第五章肥胖症附代谢综合征第六章水、电解质代谢和酸碱平衡失常第一节水、钠代谢失常一、失水二、水过多和水中毒三、低钠血症四、高钠血症第二节钾代谢失常一、钾缺乏和低钾血症二、高钾血症第三节酸碱平衡失常一、代谢性酸中毒二、代谢性碱中毒三、呼吸性酸中毒四、呼吸性碱中毒五、混合型酸碱平衡障碍第四节水、电解质代谢和酸碱平衡失常的诊断与防治注意事项第七章高尿酸血症与痛风第八章骨质疏松症第九篇风湿性疾病第一章总论第二章类风湿关节炎第三章系统性红斑狼疮附狼疮肾炎第四章血清阴性脊柱关节病第一节强直性脊柱炎第二节其他血清阴性脊柱关节病第五章干燥综合征第六章血管炎病第一节概论第二节大动脉炎第三节巨细胞动脉炎第四节结节性多动脉炎第五节显微镜下多血管炎第六节变应性肉芽肿血管炎第七节韦格纳肉芽肿第八节超敏性血管炎第九节贝赫切特病第七章特发性炎症性肌病第八章系统性硬化病第九章雷诺现象与雷诺病第十章骨关节炎第十一章纤维肌痛综合征第十篇理化因素所致疾病第一章总论第二章中毒第一节概述第二节农药中毒一、有机磷杀虫药中毒二、氨基甲酸酯类杀虫药中毒三、灭鼠药中毒第三节急性一氧化碳中毒第四节有机溶剂中毒第五节镇静催眠药中毒第六节急性毒品中毒第七节急性乙醇中毒第八节毒蛇咬伤中毒第三章中暑第四章冻僵第五章高原病第六章淹溺第七章电击索引第一篇绪论（一）内科学是临床医学的基础内科学作为临床医学的基础学科，重点论述人体各个系统各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防。编纂内科学作为医学教育的教材，其目的是引导医学生在已掌握基础医学、临床前期学科知识的基础上，从理论走向实践、从书本走向临床，帮助他们掌握为患者诊治疾病的实际本领。临床医学按医疗服务的对象、疾病的特性、治疗手段的不同而划分为内科、外科、儿科、妇产科、五官科等等。但无论是哪一科医生用什么手段治疗患者，其先决条件是作出正确的诊断。而内科学教学的核心就是教会学生以患者的主诉为中心，通过问诊和体格检查获取与其主诉相关的基本资料，并有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查，然后综合各项结果，经过认真的鉴别诊断，提出诊断和治疗决策。从接触患者到考虑诊断的全过程有时需反复多次，其中的每一环节都应贯穿医生的逻辑思维和缜密的分析、论证。显而易见，这一系列有关临床疾病诊断的基本知识和基本技能，不仅是内科医生而是涉及临床学科的所有医生都应学习和掌握的。（二）内科学的进展1.医学模式的转换20世纪后期，由于人类文明的高度进步和科学技术的巨大发展，人类的社会环境、生活习惯和行为方式也随之发生变化。与此同时，人类的疾病谱也相应发生了明显的变化。从19世纪发展起来的现代医学，对人类健康及疾病的认识从纯生物学的角度去分析，强调生物学因素及人体病理生理过程，着重躯体疾病的防治，形成了生物学医学模式(biomedicalmodel)。这一医学模式忽略了心理、社会及环境等因素对人体的作用，而恰恰是这些因素对当今人类的健康和疾病有着十分重要的影响，亟待给予足够的重视。仅举一例即可见一斑，冠心病是危害人类健康的重大疾病之一，从生物医学模式来看，它是冠状动脉内的粥样斑块形成及其继发的斑块破裂、血栓形成等导致冠脉狭窄或闭塞而出现临床上心绞痛及（或）心肌梗死，以致死亡。虽然不断有各种治疗心绞痛药物问世，更有冠状动脉内介入措施和搭桥手术治疗，挽救了不少冠心病患者。但是从总体来看，由于缺乏对发病因素的有效控制，冠心病发病率逐年急骤升高，其致死、致残率也相应大幅增加，给人类和社会造成了难以承受之重负。因此，必须改变仅仅偏重生物学治疗的医学模式，必须唤起社会广大人群的重视，从冠心病发病源头抓起，改变不良的生活方式，早期干预高血脂、高血压、高血糖等导致冠心病发病的危险因素，这样才能变被动为主动使冠心病的发病率总体下降。1998年美国冠心病病死率较1965年下降59%，就是顺应了这种生物-心理-社会医学模式(bio-psycho-socialmedicalmodel)。这一新的模式对医学提出了更高的要求。内科疾病的防治不仅是针对病因十分明确的，如感染、营养缺乏、理化病因所致疾病，还要更加重视心理、社会和环境因素、生活方式引起的疾病；内科疾病治疗的目标已不仅是治愈某一个疾病，而还要促进康复、减少残疾、提高生活质量；对许多慢性内科疾病不应固守传统的针对躯体某器官系统的药物治疗，而应同时重视心理、生活方式、社会因素等长期的防治措施。只有顺应这一医学模式的转变，才能进一步提高内科疾病的防治水平。2.循证医学的发展循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)是现代临床医学的重要发展趋势。古代医学是纯粹的经验医学。19世纪发展起来的现代医学已经有了解剖、病理、生化、药理等基础学科的支撑，为临床诊断治疗疾病提供了科学的基础。临床医生面对各种诊断治疗问题，通常是根据现有的基础医学知识，参照前辈及或本人的实践经验，借鉴查阅相关文献的资料进行处理。对于某一种疾病，某种治疗方法，其结果的好坏，没有客观的统一评价标准。总体来看仍然是经验医学的范畴。随着医学科学、临床流行病学的发展，发现了很多问题是经验医学所不可能解决的，例如高血压患者可能发生脑出血性卒中，应该重视高血压的治疗，但是血压降到多少最为恰当？对这一个问题，仅靠几个专家、几个单位难以提出一个标准。又如近年来临床药物学的迅速发展，不断有各种各样的新药问世，对新药疗效的验证也不能是一家之见或几家之见。在这样的背景下，上世纪80年代循证医学的概念应运而生。EBM重点是在临床研究中采用前瞻性随机双盲对照及多中心研究的方法，系统地收集、整理大样本研究所获得的客观证据作为医疗决策的基础。目前国内外对较多的常见病制定的诊疗指南，其中各种诊疗措施的推荐均标明其级别和证据水平。某一诊疗措施，如有多个大规模前瞻性双盲对照研究得出一致性的结论，则证据水平最高，常列为强烈推荐；如尚无循证医学证据，仅为逻辑推理，已被临床实践接受的则证据级别水平为最低，常列为专家共识或临床诊治参考。显而易见上述证据水平，随着循证医学研究结果的累积是可以变化的。也正因为如此，临床诊疗指南也有必要在实施一定的周期后更新再版。应该强调指出的是循证医学研究的结论也好，指南的推荐也好都只能是给临床医生提供重要的参考依据，它不能作为临床决策的唯一依据，更不能因此忽视临床医生对于每一个具体患者认真的个体化分析。3.内科各专业学科的发展为了适应临床上对疾病诊断更加准确深入和治疗手段迅速发展的需要，现代内科学的专业化、专科化是必然的趋势，对于促进临床科研、提高临床实践水平大有裨益。如：近年来出现的新的急性传染性呼吸系统疾病传染性非典型肺炎(SARS)和人禽流感的流行，来势凶猛，危害极大。在呼吸专科和相关学科的努力下，在较短的时间内确定了病原及传播途径，制定了有效的防治措施，使之很快得到控制。肺部真菌感染是呼吸科医生面临的又一新的挑战，多见于器官移植后接受抗排斥药治疗、肿瘤患者接受化疗、过度使用抗细菌药物的患者，延误治疗常可导致死亡。本病的防治重点在于对上述易患人群严密监测，早期诊断及时应用针对性强效抗真菌药物。心血管疾病的诊治方面介入治疗的发展已达到了较高的水平，如冠心病的球囊扩张加支架植入，心律失常的消融治疗，先天性心脏病的封堵治疗等，均取得了很好的效果。但是心血管疾病特别是冠心病、高血压的发病率仍在持续升高，仍是威胁国人生命和健康的重要疾病。为此，必须更加强调“心血管事件链”的概念（危险因素-靶器官损害-意外事件-死亡）。在临床医疗工作中，呼吁每一个心血管医生必须将每一个患者放在心血管事件链中来考虑，不是仅仅针对某一个症状或某一阶段，对疾病的评估要从危险因素起开始排查，诊疗措施上要以改变不良生活方式为基础，全面进行干预，尽可能从事件链的早期切断其发展进程，只有这样才能从总体上降低高血压、冠心病及其相关严重事件的发生率。作为消化系统的常见病消化性溃疡，应用针对幽门螺杆菌的抗菌治疗，从根本上改变了这一疾病的总体预后。炎症性肠病的免疫调节治疗的进展，提高了对该病的疗效。在肾脏疾病方面，新型免疫抑制剂的应用大大降低了肾移植术后的排斥反应，并提高了对狼疮肾炎的治疗效果。近年来，美国发布的肾脏病生存质量指导(K/DOQI)，对慢性肾脏病提供了循证医学的治疗指南。适时透析和一体化治疗的概念，提高了终末期肾病的存活率和生活质量。血液病方面的进展更令人瞩目，造血干细胞是最早用于临床的成体干细胞。随着干细胞的研究，初步形成组织器官工程学或再生医学。近年来在临床上成功地应用了靶向治疗药物：如针对PMI/RAR基因的全反式维A酸治疗早幼粒细胞白血病，抗CD20的利妥昔单抗治疗B淋巴细胞疾病，特异性抑制BCR-ABL阳性细胞增殖的伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病等。由于重组DNA技术的成熟，EPO、G-CSF、TPO及干扰素广泛用于临床，提高了治疗效果。内分泌和代谢性疾病方面，近年来我国居民代谢疾病的发病率显著上升，如糖代谢异常、超重及肥胖、血脂异常症、高尿酸血症、代谢综合征等，导致心脑血管疾病的发病率显著上升。现已证实预防和控制糖尿病，防治血脂异常可以减少或延缓心血管并发症的发生。在我国多种甲状腺疾病的发病率近年来显著上升，研究表明可能与碘摄入量不恰当有关。所以实行科学补碘，因地制宜，控制居民的碘摄入量在安全范围之内十分重要。内分泌性高血压在高血压人群中所占比重明显增加，利用血浆醛固酮/血浆肾素活性比值在高血压人群中进行筛查，原发性醛固酮增多症的患病率可高达10%以上，值得重视。风湿性疾病多与自身免疫相关，随着基础免疫学的发展，风湿性疾病的研究得以深入，揭示了很多相关疾病的发病机制，相应的新的诊断方法和治疗措施也相继应用于临床。特别是生物制剂靶向性治疗，可以特异性阻断发病过程中的某一个环节，达到治疗疾病的目的，显著地提高了风湿病的治疗效果。随着工农业的迅速发展与职业相关的各种化学制剂的中毒也明显增多，针对各种不同化学制剂的特异性解毒药物的研究远远跟不上临床的需要。为此，对于理化病因所致疾病的诊断仍然应重视发病的环境与发病的特点；急性中毒的处理中，尽快脱离中毒环境，尽快清除尚未被吸收的毒物，仍是第一要务。综合以上各专业学科的发展，即反映了内科学的发展。必须指出的是专科化、专业化，并不等于独立化。“人”作为一个有机整体，疾病可以以侵犯某一系统或某一器官为主，但不可能对其他的器官或系统完全没有影响。近年来专科的研究越是深入越是凸显各专业分科之间交叉的复杂性，如冠心病与血脂代谢、糖尿病与肾脏病、代谢综合征与高血压等等学科交叉，而风湿免疫性疾病更是与各个系统均有密切关系。许多全身性疾病常在某器官出现首发症状，若仅关注本器官局部，不对全身表现进行综合分析，常常得出错误的诊断。因此，作为内科医生必须在掌握内科学的基本理论、基本知识与基本技能的基础上，经过内科学系统性知识及临床实践的培训后方可进入某一专科。没有坚实的系统内科基础，既不可能成为一名好的内科医生，更不可能成为优秀的专科医生。（三）如何学好内科学1.书本知识和临床实践并重可供学习的内科学相关的书籍难以计数，而内科学教材是以医学生为特定的对象而编纂的。参与编写的专家们除具有深厚理论基础，丰富的临床实践经验外，均有多年的临床教学经历。教材的内容是医学生必须掌握的最基本的疾病知识。本着与时俱进的精神，每次更新改版均体现了各相关疾病诊治的最新进展，而内容仍强调临床实用性及可操作性，撰文表述概念清楚、简明扼要，结构严谨。以本教材为教学蓝本，可使医学生在较短时间内掌握系统内科学的基本要领，为下一步进入临床实践打下初步的基础。进入临床接触具体患者时，首先还必须认真进行病史采集和体格检查，结合患者的临床表现，对教材中相关疾病的章节进行重点复习，这一方面有助于年轻医生开阔思路更深入搜集临床资料，重点选择辅助检查项目，为临床逻辑思维分析提供更有价值的素材；另一方面经历了对具体患者的诊治过程增加感性认识，对患者所患疾病的理论阐述的理解和记忆更为深刻。随着接触患者的数量增多，通过反复理论-实践-再理论-再实践的累积，临床工作能力必将随之提高。2.正确认识“疾病”与“患者”从书本上所学到的是关于“疾病”的知识，而医生所面对的是患病的“患者”。书本上关于疾病的描述是某一疾病带有普遍性的共性，而每一个患者有其各自的个性。这种个性不仅仅是疾病表现上的差异，还包括患者的心理活动和社会联系对疾病的影响。如果没有对疾病共性的书本知识就根本不可能介入临床诊治工作。但是，要从每一个具体患者的主诉、症状、体征表现中得出正确的诊断和采取有效的治疗措施，也不可能简单地从书本上直接获得。医生在医疗过程中必须与患者不断接触、反复交流，建立良好的医患关系，不仅要重视躯体病痛的诊治，还应兼顾心理因素及心理治疗，消除患者对诊疗措施的疑虑，得到患者的信任。在此基础上方能获取进一步诊断分析所需的个体化的、翔实的临床资料。对于所取得的第一手资料还必须结合已有的基础医学知识发挥独立思考进行分析综合，才能透过现象认识疾病的本质，作出正确的诊断。3.正确对待辅助检查20世纪以来，物理学及医学工程技术、生物、生化技术的飞跃发展，使内科疾病的诊断技术发生了重大的变革。以X射线为基础结合计算机应用技术的各种先进的显像及成像技术CT、MRI、MDCT、CTA等；以超声波探测为基础的二维、三维及彩色多普勒显像技术；各种途径的纤维腔内镜的发展；生物化学，细胞生物学，分子生物学及免疫学的迅速发展；临床血液及相关标本检测项目扩展速度也与日俱增。不容否认，所有这些为临床医生的诊断提供了极其重要的依据。但值得指出的是无论哪一种检查都只能是辅助检查，再多的辅助检查也不能替代医生的病史问诊、体格检查、临床逻辑思维和判断。例如，超声探查和CT检查对于嗜铬细胞瘤的诊断是十分准确和敏感的，但是对一个持续性或阵发性高血压患者，如果医生不仔细询问病史，不认真考虑鉴别诊断，也就想不到有这种疾病的可能，也就不会为患者进行相关检查，因此而延误诊断多年者临床上并不少见。另一方面临床上过分依赖辅助检查，无的放矢，大撒网式的检查，往往会造成该做的检查没有做，而对患者没有诊断价值的检查做了很多，既延误了诊断也浪费了大量的医疗资源。因此强调：病史、体格检查和临床逻辑思维，任何时候都是医生诊断疾病不可缺少的基本要素，有目的地选择辅助检查项目并结合临床表现分析和解读检查的结果，方能使名目繁多的辅助检查为临床诊断提供更有力的证据。总之，要学好内科学一方面必须努力学习，学习是行医生涯中一辈子都要坚持的。首先是学好理论知识，并逐步丰富和更新。另一方面要勤于实践，在踏踏实实的临床实践中掌握扎实的基本功，训练提高临床逻辑思维能力，不断提高自身素质，方能成为一名优秀的临床医生。（陆再英钟南山）第二篇呼吸系统疾病第一章总论【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】据2006年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中占第四位(13.1%)，在农村占第三位(16.4%)。由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸入以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下(40岁以上人群中超过8%)。肺结核发病率虽有所控制，但近年又有增高趋势。肺血栓栓塞症已经构成了重要的医疗保健问题，肺动脉高压近年来也日益受到关注。肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多。艾滋病的主要死亡原因为肺部感染，特别是卡氏肺囊虫肺炎。从2002年底以来，在我国及世界范围内暴发的传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征，severeacuterespiratorysyndrome，SARS)疫情，由于多发生于中青年，其传染性强，病死率高，又缺乏针对性的药物，因而引起了群众的恐慌，同时给国民经济造成巨大损失。目前在多个国家出现的人禽流感病死率超过60%。而禽流感病毒侵入体内主要的靶器官也是肺。这正说明呼吸系统疾病对我国人民健康危害仍是很大的，其防治任务艰巨。【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】呼吸系统与体外环境沟通，成人在静息状态下，每天约有10000L的气体进出于呼吸道。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2（3亿7.5亿肺泡），在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。呼吸系统防御功能包括物理（鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统）、化学（溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）及免疫（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等）等。当各种原因引起防御功能下降（如会厌功能障碍引起误吸，中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失，长期吸烟引起气道纤毛黏液运输系统破坏，后天免疫功能低下引起的免疫功能障碍等）或外界的刺激过强（各种微生物感染，吸人特殊变应原，生产性粉尘，高水溶性气体如二氧化硫、氨、氯等及低水溶性气体如氮氧化物、光气、硫酸二甲酯及高温气体等）均可引起呼吸系统的损伤及病变。与体循环比较，肺循环具有低压(肺循环血压仅为体循环的1/10)、低阻及高容的特点。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时（如肝硬化、肾病综合征等）会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌。消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病（如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肾脏病（如尿毒症）及血液病（如白血病）等均可累及肺。【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】（一）大气污染和吸烟流行病学调查证实，呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关，当空气中降尘或二氧化硫超过1000g/m3时，慢性支气管炎急性发作明显增多，其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等可刺激呼吸系统引起各种肺尘埃沉着症，工业废气中致癌物质污染大气，是肺癌发病率增加的重要原因。吸烟是小环境的主要污染源，吸烟者慢性支气管炎的发病率较非吸烟者高24倍以上，肺癌发病率高410倍（重度吸烟者可高20倍）。据2002年统计，我国成年人吸烟率约为35.8%（男性66.0%），烟草总消耗量占世界首位。据世界卫生组织统计，按目前吸烟现状发展下去，到2025年，世界上每年因吸烟致死者将达到1000万人，为目前的3倍，我国将占200万人。目前我国青年人吸烟人数增多，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌发病率增加的重要因素。（二）吸入性变应原增加随着我国工业化及经济的发展，特别在都市可引起变应性疾病（哮喘、鼻炎等）的变应原的种类及数量增多，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘螨数量增多，宠物饲养（鸟、狗、猫）导致动物毛变应原增多，还有空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟（被动吸烟）、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。(三）肺部感染病原学的变异及耐药性的增加呼吸道及肺部感染是呼吸系统疾病的重要组成部分。我国结核病（主要是肺结核）患者人数居全球第二，有肺结核患者500万，其中具传染性150万人，而感染耐多药的结核分枝杆菌的患者可达17%以上。由于至今尚未有防治病毒的特效方法，病毒感染性疾病的发病率未有明显降低；自广泛应用抗生素以来，细菌性肺炎的病死率显著下降，但老年患者病死率仍高，且肺炎的发病率未见降低。在医院获得性肺部感染中，革兰阴性菌占优势，产内酰胺酶（可分解内酰胺类抗生素）细菌明显增多。在革兰阳性球菌中，耐甲氧西林的细菌亦明显增加；社区获得性肺炎仍以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主要病原菌，还有军团菌、支原体、衣原体、病毒等。在2003年暴发的SARS，则为SARS冠状病毒感染。此外，免疫低下或免疫缺陷者的呼吸系统感染，则应重视特殊病原如真菌、肺孢子菌及非典型分枝杆菌感染。【呼吸系统疾病的诊断】周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系统疾病的基础，普通X线和电子计算机X线体层显像(CT)胸部检查对诊断肺部病变具有特殊重要的作用，由于呼吸系统疾病常为全身疾病的一种局部表现，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。（一）病史了解与肺部传染性疾病患者（如SARS、活动性肺结核）的密切接触史，对诊断十分重要。了解对肺部有毒物质的职业和个人史，如接触各种无机粉尘、有机粉尘、发霉的干草，吸入粉尘、花粉或进食某些食物时出现喷嚏、胸闷，剧烈运动后出现胸闷、气紧等，以上可提示肺部变应性疾病；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载；有无生食溪蟹、蝲蛄、旱乌龟血等可能引起肺部寄生虫的饮食史；曾否使用可导致肺部病变的某些药物，如博莱霉素、胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转换酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，受体阻断药可引起支气管痉挛等。某些疾病如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化和肺泡微结石症可有家族史。（二）症状呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急（促）、喘鸣和胸痛等症状在不同的肺部疾病中常有不同的特点。1.咳嗽急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管和支气管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。发作性干咳（尤其在夜间规律发作），可能是咳嗽型哮喘，高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管，持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴有气促（急）则考虑特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。2.咳痰痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染，大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张，铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。伴大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭。肺阿米巴病呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。3.咯血痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血（特别是24小时达300ml以上），多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症；二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血（参见第三篇第八章）。4.呼吸困难呼吸困难可表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难。急性气促伴胸痛常提示肺炎、气胸和胸腔积液。肺血栓栓塞症常表现为不明原因的呼吸困难。左心衰竭患者可出现夜间阵发性呼吸困难。慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴有哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性呼吸困难；支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起广泛支气管痉挛，则引起呼气性呼吸困难。此外，气管、支气管结核亦可产生不同程度的吸气相或双相呼吸困难，并呈进行性加重。5.胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺血栓栓塞症、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症。胸膜炎常在胸廓活动较大的双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关。自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。亦应注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。（三）体征由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管、支气管病变以干湿哕音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，大片炎变呈实变