全身体格检查评分标准标准版.doc

全身体格检查考核评分标准（百分制）姓名 科别 成绩 评委 时间 项目内容及顺序检查方法及顺序标准分值扣分标准得分基本要求1、仪表端庄、举止大方、态度诚恳和蔼。2、站立病人右侧位。3、光线适宜，室温温暖，环境安静。4、充分暴漏检查部位，手法轻柔。5、以病人为中心，预防交叉感染。6、力求全面、系统、重点、正确。7、按照一定顺序进行，通常顺序；一般项目和生命体征 头颈部前 侧胸背部腹部上肢下肢肛门直肠外生殖器共济运动、步态及腰椎运动共十大项。8、边查边想，边查边问，适当沟通。9、注重检查灵活性，允许形成自己检查习惯。10、器具准备（必备器具）：听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤、检眼镜、大头针或别针、卷尺、直尺、棉签。2.5分1、应熟练掌握基本检查方法2、每项0.25分。3、必备器具少一件扣0.1分。4、医生、病人准备不充分扣0.25分。时间要求掌握进度，从容不迫3040分完成2.5分时间超过40分钟或小于30分钟不得分。（一）一般检查及生命体征（1） 准备和清点器械（2） 自我介绍（说明职务、姓名、简短交谈）（3） 观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态（4） 当受检查者在场时洗手（5） 测量体温（腋温，10分钟）（6） 触诊桡动脉至少30秒（7） 用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（8） 计数呼吸频率至少30秒（9） 测右上肢血压二次视诊触诊4.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（二）头颈部（10） 观察头部外形、毛发分布、异常运动等（11） 触诊头颅（12） 视诊双眼及眉毛（13） 分别检查左右眼的近视力（14） 检查下睑结膜、球结膜、巩膜（15） 检查泪囊（16） 翻转上睑、检查上睑，球结膜和巩膜检查面神经运动功能（皱额、闭目）（17） 检查面神经运动功能（皱额、闭目）（18） 检查眼球运动（检查六个方向）（19） 检查瞳孔直接对光反射（20） 检查瞳孔间接对光反射（21） 检查聚合反射（22） 检查双侧外耳及耳后区（23） 触诊双侧外耳及耳后区（24） 触诊秃颁关节及其运动（25） 分别检查双侧听力（摩擦手指，或用手表音）（26） 观察外鼻（27） 触诊外鼻（28） 观察鼻前庭、鼻中隔（29） 分别检查左右鼻道通气状态（30） 检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛（31） 检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛（32） 检查筛窦，注意压痛（33） 观察口唇、牙齿、上腭、舌质及舌苔（34） 借助压舌板检查颊黏膜、牙齿、牙龈、口底（35） 借助压舌板检查口咽部及扁桃体（36） 检查舌下神经（伸舌）（37） 检查面神经运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨）（38） 检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）（39） 检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）（40） 暴露颈部（41） 检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；（42） 检查颈椎屈曲及左右活动情况（43） 检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）（44） 触诊耳前淋巴结（45） 触诊耳后淋巴结（46） 触诊枕后淋巴结（47） 触诊颁下淋巴结（48） 触诊颏下淋巴结（49） 触诊颈前淋巴结浅组（50） 触诊颈后淋巴结（51） 触诊锁骨上淋巴结（52） 触诊甲状软骨（53） 触诊甲状腺峡部（配合吞咽）（54） 触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）（55） 分别触诊左右颈动脉（56） 触诊气管位置（57） 听诊颈部（甲状腺、血管）杂音视诊触诊听诊24分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（三）前侧胸部（58） 暴露胸部（59） 观察胸部外形、对称性、皮肤及呼吸运动等（60） 触诊左侧乳房（四个象限及乳头）（61） 触诊右侧乳房（四个象限及乳头）（62） 用右手触诊左侧腋窝淋巴结（63） 用左手触诊右侧腋窝淋巴结（64） 触诊胸壁弹性、有无压痛（65） 检查双侧呼吸运动（上、中、下，双侧对比）（66） 检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）（67） 检查有无胸膜摩擦感（68） 叩诊双侧肺尖（69） 叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）（70） 听诊双侧肺尖（71） 听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）（72） 检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）（73） 观察心尖、心前区搏动，切线方向观察（74） 触诊心尖搏动（两步法）（75） 触诊心前区（76） 叩诊左侧心脏相对浊音界（77） 叩诊右侧心脏相对浊音界（78） 听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）（79） 听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）（80） 听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）（81） 听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）（82） 听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）（83） 用膜胸件，酌情用钟式胸件补充视诊 触诊 叩诊 听诊13分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（四）背部（84） 请受检者坐起（85） 充分暴露背部（86） 观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动（87） 检查胸廓活动及其对称性（88） 检查双侧触觉语颤（89） 检查有无胸膜摩擦感（90） 请受检者双上肢交叉（91） 叩诊双侧后胸部（92） 叩诊双侧肺下界（93） 叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）（94） 听诊双侧后胸部（95） 听诊有无胸膜摩擦感（96） 检查双侧语音共振（97） 触诊脊柱有无畸形、压痛（98） 直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛（99） 检查双侧肋脊点及肋腰点有无压痛（100） 检查双侧肋脊角有无叩击痛视诊 触诊 叩诊 听诊8.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（五）腹部（101） 正确暴露腹部（102） 请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸（103） 观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等（104） 听诊肠鸣音至少1分钟（105） 听诊腹部有无血管杂音（106） 叩诊全腹（107） 叩诊肝上界（108） 叩诊肝下界（109） 检查肝脏有无叩击痛（110） 检查移动性浊音（经脐平面先左后右）（111） 浅触诊全腹部（自左下腹开始，逆时针触诊至脐部结束）（112） 深触诊全腹部（自左下腹开始，逆时针触诊至脐部结束）（113） 训练患者作加深的腹式呼吸2-3次（114） 在右锁骨中线上单手触诊肝脏（115） 在右锁骨中线上双手触诊肝脏（116） 在前正中线上双手触诊肝脏（117） 检查肝颈静脉回流征（118） 检查胆囊有否触痛（119） 双手触诊脾脏（120） 如未能触及脾脏，嘱受检查者右侧卧位，再触诊脾脏（121） 双手触诊双侧肾脏（122） 检查腹部触觉（或痛觉）（123） 检查腹壁反射 视诊 听诊 叩诊触诊11.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（六）上肢（124） 正确暴露上肢（125） 观察上肢皮肤、关节等（126） 观察双手及指甲（127） 触诊指间关节及掌指关节（128） 检查指关节运动（129） 检查上肢远端肌力（130） 触诊腕关节（131） 检查腕关节运动（132） 检查双侧鹰嘴和肱骨髁壮突（133） 触诊滑车上淋巴结（134） 检查肘关节运动（135） 检查屈肘、伸肘的肌力（136） 暴露肩部（137） 视诊肩部外形（138） 触诊肩关节及其周围（139） 检查肩关节运动（140） 检查上肢触觉（或痛觉）（141） 检查肱二头肌反射（142） 检查肱三头肌反射（143） 检查桡骨骨膜反射（144） 检查Hoffmann 视诊 触诊10.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（七）下肢（145） 正确暴露下肢（146） 观察双下肢外形、皮肤等（147） 触诊腹股沟区有无肿块、疝等（148） 触诊腹股沟淋巴横组（149） 触诊腹股沟淋巴纵组（150） 触诊股动脉搏动（151） 检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动（152） 检查双下肢近端肌力（屈髋）（153） 触诊膝关节及浮髌试验（154） 检查膝关节屈曲运动（155） 检查髌阵挛（156） 触诊踝关节及跟腱（157） 检查有无凹陷性水肿（158） 触诊双足背动脉（159） 检查踝关节背屈、跖屈活动（160） 检查双足背屈、跖屈活动（161） 检查踝关节内翻、外翻活动（162） 检查屈趾、伸趾运动（163） 检查下肢触觉（或痛觉）（164） 检查膝腱反射（165） 检查跟腱反射（166） 检查踝阵挛（167） 检查Babinski征（168） 检查Oppenhenim征（169） 检查Kemig征（170） 检查Brudzinski征（171） 检查Lasegue征、视诊触诊13.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（八）肛门直肠（172） 嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲（173） 观察肛门、肛周、会阴区（174） 戴上手套，食指涂以润滑剂行直肠指检（175） 观察指套有否分泌物视诊 触诊2分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（九）外生殖器（176） 解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私（177） 确认膀胱已排空，受检者取仰卧位男性：（178） 视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮（179） 视诊尿道外口（180） 视诊阴囊，必要时作提睾反射（181） 触诊双侧睾丸、附睾、精索女性：（178）视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂（179）视诊尿道口及阴道口（180）触诊阴阜、大小阴唇（181）触诊尿道腺、巴氏腺视诊 触诊3分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（十）共济运 动、步态及腰椎运动（182） 请受检者站立（183） 指鼻试验（睁眼、闭眼）（184） 检查双手快速轮替运动（185） 检查Romberg征（闭目难立征）（186） 观察步态（187） 检查屈腰运动（188） 检查伸腰运动（189） 检查腰椎侧弯运动（190） 检查腰椎旋转运动视诊 触诊4.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。