医学心理学心理应激[003].doc

第一节 应激的概念（一）应激概念的发展应激(stress)一词是正在不断发展的概念。早在20世纪30年代起，由坎农(Cannon)引用于人类生理学研究，概指超过一定临界阈值后，破坏机体内环境平衡的一切物理、化学和情感刺激。但到20世纪50年代 塞里认为，机体暴露于各种不同的刺激之下时，如冷、热、缺氧、长期情绪矛盾、水与电解质平衡失衡等，都可以产生同样的应激反应。而引起应激的因素称为应激源(stressor)。 为了弄清应激概念，有必要指出以下几点：1. 应激不同于刺激 它是身体对内、外环境中各种刺激的非特异性反应。 2. 应激不是神经能量 很多人说应激是“情绪或神经的耗竭”，但是，情绪反应有时也可成为应激源。塞里指出，没有神经系统的低等动物或植物也有应激反应。 3. 应激并不都是身体受到某种损害的结果 如在球场比赛时人们所体验到的比赛应激，并不会产生损伤的结果。 （二）对心理应激概念的最新认识要对应激下一个能全面正确反映其所有内涵的定义还是有一定困难的。但根据以上对应激的认知作用过程的分析目前可以将心理应激定义为：个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于通过整体心理和生理反应表现出来的多因素作用的适应过程。该定义要强调的是：1、应激是个体对环境威胁和挑战的一种适应和应对过程，其结果是适应和不适应的；2、应激源可以是生物的、心理的、社会的和文化的；应激反应可以是生理的、心理的和行为的；应激过程受个体多种内外因素的影响；3、认知评价在应图6-1 应激过程示意图社会支持结果个性等健康疾病应激源心理反应行为反应生理反应应对方式生活事件认知评价激作用过程中起重要作用。中间变量应激反应 第二节生活事件一、生活事件的分类 (一)按生活事件的生物、心理、社会属性分类 1躯体性应激源 指直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物，包括理化因素、生物学因素和疾病因素。 2心理性应激源 指各种心理冲突和挫折导致焦虑、恐惧和抑郁等各种消极情绪。 3社会性应激源 指各种自然灾害和社会动荡例如战争、动乱、天灾人祸、政治经济制度变革等应激源。 4文化性应激源 指一个人从熟悉的生活方式、语言环境和风俗习惯迁移到陌生环境中的各种文化冲突和挑战。 (二)按生活事件的现象学分类 1工作问题 包括长期从事高温、低高温、噪音、矿井下等环境的工作；需要高度注意力集中和消耗脑力的工作；从事长期远离人群(远洋、高山、沙漠)、高度消耗体力、威胁生命安全、与单调重复的流水线工作；超出本人实际能力限度的工作；调动、转岗或离岗。 2恋爱、婚姻和家庭问题 包括觅配偶、失恋、夫妻不和分居、外遇和离婚；亲人亡故、患病、外伤、手术和分娩；子女管教困难、老人需要照料、住房屋拥挤以与家庭成员关系紧张等。3人际关系问题 指个人与领导、同事、邻里、朋友之间的意见分歧和矛盾冲突。4，经济问题 指个人在经济上的困难或变故，包括负债、失窃、亏损和失业等。 5个人健康问题 指疾病或健康变故给个人造成的心理威胁，如疾病诊断、健康恶化、心身不适等。 6自我实现和自尊方面问题 指个人在事业和学业上的失败或挫折，以与涉与案件、被审查、被判罚等。 7喜庆事件 指结婚、再婚、立功受奖、晋升晋级等，也需要个体作出相应的心理调整。 (三)按生活事件对个体的影响分类 1正性生活事件 这是指个人认为对自己的身心健康具有积极作用的事件。如晋升、提级、立功、受奖等。 2负性生活事件 指个人认为对自己产生消极作用的不愉快事件。如亲人死亡、患急重病等。 负性生活事件与心身健康相关性明显高于正性生活事件。 (四)按生活事件的主客观属性分类 1客观事件 不以人们的主观意志为转移的。包括生、老、病、死以与地震、洪水、滑坡、火灾、车祸、空难、海难、空袭、战争等天灾人祸。 2主观事件 一些生活事件是个体主观因素与外界因素相互作用的产物，甚至实际上纯粹是个体的主观产物。包括人际矛盾、事业不遂、负担过重等方面的事件。二、生活事件的研究（一） 在质的研究方面国外早巳证明那些伴有心理上丧失感的生活事件对健康的危害最大有三类事件对疾病发生的影响最大：过度紧张的学习或工作且伴不愉快情绪；人际关系不协调；亲人意外死亡或事故。（二） 在量化研究方面1967年，美国华盛顿大学医学院的精神病学专家Holmes和Rahe通过对5000多人进行社会调查和实验所获得的资料编制了社会再适应评定量表(Social Readjustment Rating Scale，SRRS)。量表中列出了43种生活事件，每种生活事件标以不同的生活变化单位(1ife change units，LCU)，用以检测事件对个体的心理刺激强度。 Holmes早期研究发现，LCU年累计超过300，第二年有86的人将会患病；若一年LCU为150-300，则有50的人可能在第二年患病；若一年LCU小于150，第二年可能平安无事身体健康。第三节 应激反应一、 应激的生理变化 大量试验与观察已证实，机体处于应激状态时，可以通过一系列神经系统、神经生化、神经内分泌与免疫系统等变化，影响机体的内环境平衡，出现器官功能障碍，进而产生结构上的改变。（一）神经系统的直接作用 已知情绪状态和行为与大脑的边缘系统(情绪脑)关系密切，当应激状态时，产生的情绪变化反过来通过神经系统影响机体各系统各器官的功能状态。紧张的情绪可导致神经功能失调，交感神经系统功能亢进，致使心率加快、血压升高、肝糖原转换为葡萄糖而使血糖升高、胃肠功能紊乱，有的出现头痛、腰背痛、唾液分泌减少、呼吸加快、尿频等现象。视丘下部和垂体在应激时功能状态的变化直接影响到神经内分泌、中枢神经介质与免疫系统的功能变化。（二）神经内分泌系统下丘脑垂体肾上腺轴、下丘脑垂体甲状腺轴、下丘脑垂体性腺轴，这三类下丘脑垂体靶腺轴不仅存在着靶腺之间的复杂关系，相互影响、相互调节，而且通过腺体分泌与中枢神经系统的正反馈和负反馈的机制，调节释放激素与促激素的抑制或兴奋作用。靶腺激素不仅能抑制相应的促激素分泌，还可抑制垂体的其他激素，以维持体内平衡。当处于应激状态时，丘脑下部促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)的分泌增加，随之垂体前叶的促肾上腺皮质激素分泌增多，进而造成肾上腺皮质醇分泌亢进，生长激素有时分泌也增加。急性应激可促使实验动物排卵，慢性应激可抑制月经。在寒冷刺激时，促甲状腺激素释放激素(TSH)的分泌增加；疼痛刺激时，抗利尿激素(ADH)则急剧上升。人体在精神刺激下，可使促性腺激素异常、垂体的泌乳素分泌增加。（三）中枢神经递质系统 目前公认的中枢神经递质有：胆碱类；单胺类；氨基酸类；神经肽类。如去甲肾上腺素(NE)能和多巴胺(DA)能神经元与交感神经兴奋有关。在一般情况下，这两个功能相拮抗的系统是平衡的。但在应激状态下，中枢神经递质即会产生变化而出现不平衡。在中等程度应激状态下，可见脑中NE开始升高，短时期后，降到比原来更低的水平。在严重应激状态下，则出现NE的耗竭。（四）免疫系统 实验研究已证实应激对免疫功能确有影响。应激对免疫功能的影响是双相的，既可降低免疫功能，也可增强免疫功能。这种双相反应与刺激的性质、持续时间、强度与机体的生物学等特点有关。近年来已证明了中枢神经系统、内分泌系统、中枢神经递质与免疫系统间存在着复杂的反馈调节关系，从而提出了心理或神经免疫学的概念。如前所述，应激反应中有神经活动、内分泌、免疫功能和神经递制的显著变化。下丘脑对应激反应起了重要作用。它通过激活交感神经一肾上腺髓质机制产生对应激的短期反应，又通过激活垂体前叶肾上腺皮质机制引起体内内分泌变化，产生对应激的长期反应。应激反应中免疫功能改变的途径可能有三：下丘脑对免疫功能的直接调节作用；植物神经功能对其支配的淋巴组织的影响；肾上腺皮质激素对免疫功能的抑制作用。但是，不应忘记，应激反应受到大脑皮质的调节和控制。对应激源的认识、运用以往应激经验、分析应激性情境都是在大脑中进行的。二、应激的心理行为反应 应激的心理反应可以涉与心理和行为的各个方面，但与健康和疾病关系最直接的是应激的情绪反应。以下重点介绍应激的情绪反应和行为反应。 (一)应激的情绪反应1焦虑 焦虑是应激反应中最常出现的情绪反应，是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张、恐惧和担心等情绪状态。在心理应激条件下，适度的焦虑可提高人的警觉水平，是一种保护性反应。但如果焦虑过度或不适当，就是有害的心理反应。2. 恐惧 恐惧是一种企图摆脱已经明确的有特定危险会受到伤害或生命受威胁的情景时的情绪状态。过度或持久的恐惧会对人产生严重不利影响。 3抑郁 抑郁表现为悲哀、寂寞、孤独、丧失感和厌世感等消极情绪状态，伴有失眠、食欲减退、性欲降低等。抑郁有时还能导致自杀，故对有这种情绪反应的人应该深入了解有无消极厌世情绪，并采取适当措施加以防范。4愤怒 愤怒是与挫折和威胁有关的情绪状态，由于目标受到阻碍，自尊心受到打击，为排除阻碍或恢复自尊，常可激起愤怒。病人的愤怒情绪往往成为医患关系紧张的一种原因。上述应激的负性情绪反应对个体其它心理功能和行为活动也可产生相互影响，如使认知能力和自我意识变狭窄、注意力不集中，判断能力和社会适应能力下降并影响人的行为。 (二)应激的行为反应 1逃避与回避 都是为了远离应激源的行为。逃避是指已经接触到应激源后而采取的远离应激源的行动；回避是指率先知道应激源将要出现，在未接触应激源之前就采取行动远离应激源。两者的目的都是为了摆脱情绪应激，排除自我烦恼。 2. 退化与依赖 退化是当人受到挫折或遭遇应激时，放弃成年人应对方式而使用幼儿时期的方式应付环境变化或满足自己的欲望。退化行为主要是为了获得别人的同情支持和照顾，以减轻心理上的压力和痛苦。退化行为必然会伴随产生依赖心理和行为，即事事处处依靠别人关心照顾而不是自己去努力完成本应自己去做的事情。退化与依赖多见于病情危重经抢救脱险后的病人以与慢性病人之中。 3敌对与攻击 其共同的心理基础是愤怒。敌对是内心有攻击的欲望但表现出来的是不友好、谩骂、憎恨或羞辱别人。攻击是在应激刺激下个体以攻击方式作出反应，攻击对象可以是人或物，可以针对别人也可以针对自己。 4无助与自怜 无助是一种无能为力、无所适从、听天由命、被动挨打的行为状态，其心理基础包含了一定的抑郁成分。自怜即自己可怜自己，对自己怜悯惋惜，其心理基础包含对自身的焦虑和愤怒等成分。自怜多见于独居、对外界环境缺乏兴趣者。5. 物质滥用 某些人在心理冲突或应激情况下会以习惯性的饮酒、吸烟或服用某些药物的行为方式来转换自己对应激的行为反应方式。这些不良行为能有时能达到暂时麻痹自己摆脱自我烦恼和困境之目的。第四节 决定应激强度和类型的因素在现代社会中，生活事件是普遍存在的，任何人也无法避免。然而有些人产生了强烈的应激反应，甚至发生适应病；另一些人却在同样的应激性环境中适应良好，并未发生健康问题。这是为什么呢?一般说来，决定应激反应强度可能有下列几种因素：一、认知评价不同 由于人们认知评价不同，以致对同样的生活事件有不同的理解，从而引起不同的心理反应。这与人们的人格特征、以往经历和文化教育不同有关。由于认知评价不同，每个人处理心理社会应激源有其独特的方式，其中以往经验常起重要作用。从未作过手术的病人与有过多次手术经历的病人比较，无手术经验的病人应激反应要强得多。二、个体的应对能力不同 恰当地估计自己的应对能力，注意利用各种社会支持，往往能取得良好的适应。过高估计自己的应对能力，对生活事件的变动没有足够的心理准备，容易受挫失败，导致强烈的心理生理反应。三、 人格特征的差异 个体的人格特征影响个体的适应能力。人格发育不健全，对付应激的能力也差。四、社会支持 社会支持(socialsupport)是指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、伙伴等社会人以与家庭、单位、党团、工会等社团组织所产生的精神上和物质上的联系程度。社会支持对健康具有保护性作用，并进一步可以降低心身疾病的发生和促进疾病的康复。普遍改善个体的社会支持水平将有利于促进健康。 五、其他因素 如消极的或新异的刺激更容易引起应激反应。对某种特殊时间出现的等待往往比这件事本身有更强的应激。另一方面，有无心理准备对应激也有很大影响。第五节 心理防御机制一、心理防御机制的分类弗洛伊德最早提出了9种防御机制，后来他的女儿安娜·弗洛伊德发展了防御机制理论。至今，已有数十种防御机制被提出。Vaillant将防御机制分为四种类型：（一）自恋型 又称精神病性防御机制，婴幼儿时期的孩童只表现自己爱恋自己所以常常被采用，正常人多为暂时采用，而精神病人常被极端地采用故又称为精神病性防御机制。包括否认、曲解、外射等。（二）神经症型 少儿时期得到充分采用，成年人也常采用，但在神经症病人常被极端采用故以此命名。包括合理化、反向作用、转移、隔离等。（三）不成熟型 多发生于幼儿期，但也被成年人采用。包括退化、幻想、内射等。（四）成熟型 出现较晚，是一些较有效的心理防御机制，成熟的成年人常采用。包括幽默、升华、压抑等。二、几种常见的心理防御机制 1. 否认 是一种比较原始和简单的心理防御机制，是把已经发生，但又不愿被接受的痛苦事实加以否定，当作根本没有发生过，以减轻心理负担。否认机制在精神病人中常以妄想表现出来。 2退行 也称退化。当人遭遇严重挫折时，有时会放弃习惯化的成熟应对策略而使用早期幼稚的不成熟的方式应对环境变化或满足自己的欲望，这就是退化机制。从心理学的角度看退化机制主要是为了争取别人的同情理解和关心照顾，以减轻心理的压力和痛苦。退化机制在医学临床有重要意义，癔症和疑病症病人退化机制应用最多。 3幻想 幻想就是脱离实际的空想。在现实生活中遇到了难以实现的愿望和困境时，人们以幻想进入异想天开的境界，以满足自己的欲望，就是幻想机制。如果成年人常常采用这种应付方式，特别是分不清现实与幻想的内容时，就是病态的了。 4转移 所谓转移，就是当一个人因限于理智或社会的制约，将对某一对象的情绪、欲望或态度，在潜意识中转移到另一个可替代的对象身上。平常所指的“迁怒于人”就是一例。 5合理化 又称文饰作用，这是指一个人遭受挫折或无法达到自己所追求的目标时，常常会以各种“理由”为自己辩解以原谅自己而摆脱痛苦。最典型的两种是酸葡萄心理和甜柠檬心理。日常生活中，合理化机制在普通人均有所表现，但严重者往往反映的是神经症样症状。 6反向 由于社会道德或行为规范的制约，将潜意识中某种不能直接表达的欲望和冲动，以完全相反的方式表现出来，这就是反向机制。这是一种“矫枉过正”的防御形式。反向机制容易在某些神经症病人中表现出来，有的病人怕自己会杀人，因此见到刀剪之类的锐器，就会紧张不安，唯恐自己失去控制而致人于死。 7升华 将潜意识中某种不能直接表达、不为社会所认同的动机、欲望和感受，导向能被社会广泛认同和接受的目标和方向上去，这就是升华机制。有的心理学家认为升华是人们适应环境最具有积极意义的建设性和创造性的防御机制。 8幽默 处于尴尬的境地时，有的人常会自发地以发笑、说俏皮话等幽默方式进行自我解嘲，既无伤大雅又可解除难堪的局面，使自己摆脱困境。幽默是一种积极的、成熟的心理防御机制，人格比较成熟的人都懂得在适当的场合，运用合适的幽默打破窘境改变困难局面，故幽默有益于心身健康，是一种成熟的积极的防御机制。 9潜抑 弗洛伊德认为潜抑是最基本的心理防御机制，是把不能被意识所接受的那些具有威胁性的冲动、欲望、情感体验等抑制到潜意识领域，以保持心境的安宁。从心理健康的角度，潜抑对人是有害的。