医疗质量安全考核细则.doc

*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：急诊室自查扣分最后扣分科主任签名 标准科内自查抽查备注 考核内容考核方法评分标准 分扣分及原因扣分 50一、医疗质量 101、急诊处方合格率98抽查门诊处方处方不合格每张扣1分 102、急诊病历合格率90查看急诊观察室病历中门诊病历病历不合格每份扣2分 43、急诊观察病历无丙级病历查看急诊观察室病历中门诊病历 44、急诊抢救成功率95查急诊登记3、4、5、6项不达标该项不 45、三日确认率95查住院门诊病历得分 45、急诊入出院诊断符合率90抽查归档病历 46、设备完好率100抽查“五机八包”急诊设备、药品完好率不达 3急救药品完好率100药品数量、质量标不得分，申请单不合格每 3申请单合格率100查病历中申请报告单份扣2分，传染病漏报一例 4传染病报告率100由院内感染科、肠道门诊室提供资料扣5分 20二、医疗安全 医疗事故0 严重差错事故0医疗事故等级由医疗事故鉴定委员一般差错事故扣2分，严重 医疗纠纷0会定性发生医疗事故，按照医院医差错事故扣10分，发生医疗 发生医疗纠纷能及时正确处理疗质量暂行管理办法有关规定执行纠纷未正确处理扣5分三、科室管理20 1、操作规程健全，并认真执行（如无菌抽查不合格每人次扣1分5承机抽查考核工作人员操作等） 2、执行首科首诊负责制无差错事故一次不合格每人次扣1分5平时随访门诊病人 3、认真执行制度和履行岗位职责做不到一次扣1分5监场考评 4、急诊登记、交接班登记、危重病人登一次不全扣1分，无登记不5抽查登记本记、传染病登记、腹泻病登记健全。得分四、医备医风10 1、服务态度发现一次违规扣2分，病人5对照“十不准“ 2、病人满意度投诉经核实扣2分5发放“病人满意度调查表”注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务 部，迟交1天扣1分。 *医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：内科、外科、妇产科、儿科、五官科、眼科等科室 标准科内自查抽查备注 考核内容考核方法评分标准 分扣分及原因扣分 50一、医疗质量 101、急诊处方合格率98抽查门诊处方处方不合格每张扣1分 102、急诊病历合格率90查看急诊观察室病历中门诊病历病历不合格每份扣2分 43、急诊观察病历无丙级病历查看急诊观察室病历中门诊病历 44、急诊抢救成功率95查急诊登记3、4、5、6项不达标该项不 45、三日确认率95查住院门诊病历得分 47、急诊入出院诊断符合率90抽查归档病历 48、设备完好率100抽查“五机八包”急诊设备、药品完好率不达 3急救药品完好率100药品数量、质量标不得分，申请单不合格每 3申请单合格率100查病历中申请报告单份扣2分，传染病漏报一例 4传染病报告率100由院内感染科、肠道门诊室提供资料扣5分 20二、医疗安全 医疗事故0 严重差错事故0医疗事故等级由医疗事故鉴定委员一般差错事故扣2分，严重 医疗纠纷0会定性发生医疗事故，按照医院医差错事故扣10分，发生医疗 发生医疗纠纷能及时正确处理疗质量暂行管理办法有关规定执行纠纷未正确处理扣5分三、科室管理20 1、操作规程健全，并认真执行（如无菌抽查不合格每人次扣1分5承机抽查考核工作人员操作等） 2、执行首科首诊负责制无差错事故一次不合格每人次扣1分5平时随访门诊病人 3、认真执行制度和履行岗位职责做不到一次扣1分5监场考评 4、急诊登记、交接班登记、危重病人登一次不全扣1分，无登记不5抽查登记本记、传染病登记、腹泻病登记健全。得分四、医备医风10 1、服务态度发现一次违规扣2分，病人5对照“十不准“ 2、病人满意度投诉经核实扣2分5发放“病人满意度调查表”注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务 部，迟交1天扣1分。 *医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：中医内、外科自查扣分最后扣分科主任签名 标准科内自查抽查备注 考核内容考核方法评分标准 分扣分及原因扣分 50一、医疗质量 101、门诊处方合格率98门诊处方、申请报告单、病历质量由医务处方1张不合格扣1分 102、门诊病历合格率90部抽查统计，由病案统计室提供资料病历1张不合格扣2分 103、门诊入出院诊断符合率90由院内感染科、肠道门诊室提供资料，现其它每下降1扣1分 场查看 104、申请单，报告单书写合格率98消毒不符合要求每次扣1分； 105、消毒符合要求，传染病疫情报告率100传染病例漏报1例扣5分 申请单合格率100 传染病报告率100二、医疗安全20平时考核登记 医疗事故0医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定性一般差错事故扣2分，严重差错 严重差错事故0发生医疗事故，按照医院医疗质量暂行事故扣10分，发生医疗纠纷未 医疗纠纷0管理办法有关规定执行正确处理扣5分 发生医疗纠纷能及时正确处理三、科室管理20 1、首科首诊负责制 2、值班交接班制查排班表、看交班本值班未交接班发现1次扣2分 3、专家专科门诊工作制查排班表专家专科门诊医师未按时到 岗、发现1次扣2分四、医备医风10 1、服务态度5对照“十不准” 2、病人满意度5发放“病人满意度调查表”发现一次违规扣2分，病人投诉 经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。 *医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：中医内、外科自查扣分最后扣分科主任签名 标准科内自查抽查备注 考核内容考核方法评分标准 分扣分及原因扣分 50一、医疗质量 101、门诊处方合格率98门诊处方、申请报告单、病历质量由医务处方1张不合格扣1分 102、门诊病历合格率90部抽查统计，由病案统计室提供资料病历1张不合格扣2分 103、门诊入出院诊断符合率90由院内感染科、肠道门诊室提供资料，现其它每下降1扣1分 场查看 104、申请单，报告单书写合格率98消毒不符合要求每次扣1分； 105、消毒符合要求，传染病疫情报告率100传染病例漏报1例扣5分 申请单合格率100 传染病报告率100二、医疗安全20平时考核登记 医疗事故0医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定性一般差错事故扣2分，严重差错 严重差错事故0发生医疗事故，按照医院医疗质量暂行事故扣10分，发生医疗纠纷未 医疗纠纷0管理办法有关规定执行正确处理扣5分 发生医疗纠纷能及时正确处理三、科室管理20 1、首科首诊负责制 2、值班交接班制查排班表、看交班本值班未交接班发现1次扣2分 3、专家专科门诊工作制查排班表专家专科门诊医师未按时到 岗、发现1次扣2分四、医备医风10 1、服务态度5对照“十不准” 2、病人满意度5发放“病人满意度调查表”发现一次违规扣2分，病人投诉 经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。 *医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：康复美容科自查扣分最后扣分科主任签名 标准科内自查抽查备注 考核内容考核方法评分标准 分扣分及原因扣分 45一、医疗质量 151、门诊处方合格率98抽查门诊处方一张处方不合格扣1分 152、门诊病历合格率90抽查门诊病历一份病历不合格扣2分 53、申请单书写合格率98现场抽查每降1扣1分 104、手术规范,无菌操作,不发生交叉感染无菌操作不规范扣5分 20二、医疗安全 10无等级医疗事故0医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定性发生医疗事故，按照医院医疗 10无差错医疗事故0质量暂行管理办法有关规定执 行，发生一次医疗纠纷扣5分三、科室管理25 1、执行首科首诊负责制10随机抽查考核做到得满分，做得差扣50 2、认真执行制度、履行岗位职责5做不到不得分 3、认真执行医疗缺陷管理标准和规定5 4、消毒制度要落实5四、医备医风10 1、服务态度5对照“十不准”发现一次违规扣2分，病人投诉 2、病人满意度5发放“病人满意度调查表”经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。 *医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：服务台自查扣分最后扣分科主任签名 标准科内自查抽查备注 考核内容考核方法评分标准 分扣分及原因扣分 50一、医疗质量 101、提前15分钟上班开窗现场考核抽查不准时开窗发现1次扣1分 52、不离岗，不干私活离岗一次扣1分 53、挂牌上岗，照片公示。一般项目不全1份扣0.5分 104、代开各种检查申请单及方方便处方拒开一次扣1分 55、大厅值班主任按时到岗，维护大厅秩大厅秩序混乱一次扣1分序，指导患者就医。做不到一次扣1分 56、热情接等咨询病人现场抽查 57、各种检查申请单及处方填写合理做不到一次扣1分考核检查，由医技科室、药房提供资料 58、大厅值班主任发现问题及时处理 20二、医疗安全 10无差错发生医疗事故，按照医疗医疗质量暂行发现一次医疗差错扣2分 10无工作失误诱发医疗纠纷管理办法有关规定执行 25三、科室管理 101、不发假证明，医疗盖章手续齐全，登证明必须于病历相符，看登记簿病历诊断不符，发现一次扣2分 5记完整。 52、不认真执行制度，履行岗位职责考查、检查制度不熟悉或执行不好扣2分 53、消毒制度要落实由感染科提供资料 20四、医德医风 101、服务态度对照“十不准”发现一次违规扣2分，病人投诉 102、病人满意度发放“病人满意度调查表”经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。 *医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：病理科自查扣分最后扣分科主任签名 标准科内自查抽查备注 考核内容评分标准考核方法 分扣分及原因扣分一、医疗质量50 1、开展项目齐全8组织检查考核缺一项扣2分 细胞学检查 病理组织学检查 2、技术质量要求12组织检查考核一张不合格要求扣1分 对细胞学检查，固定及时，涂片清晰，镜6检仔细，查清全部视野 印片要求切片合格率906 3、报告质量、项目齐全、记录详细、字迹清10凡有一处缺陷为不合格每降1扣1分晰，报告单合格率98一份不合格扣1分 4、报告时间，细胞学检验报告时间为1天，6看登记每下降1扣2分病理学3天，最长不超过6天。做得好得8分，次之得4分 5、有完整工作登记、统计、切片、蜡块能8但看资料、考核未做不得分，每降1扣1分妥善保存 6、病理和临床诊断符合率906二、医疗安全20 无等级医疗事故医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定发生医疗事故，按照医疗医疗质量 无差错医疗事故性暂行管理办法有关规定执行三、科室管理20 1、认真执行制度、职责、操作规程健全4不能认真执行一人次扣2分，一项执 2、质管到人，有制度有记录，对质量缺陷有4检查考核行差扣1分。改进措施。看记录一次做不到扣1分，不落实不得分 3、科室有年度业务学习计划，按月完成4无计划扣4分，一次不落实扣1分 4、认真执行医疗缺陷管理标准，及时登记上4看记录未执行医疗缺陷管理标准不得分；报看记录各种缺陷信息不及时报告扣1分 5、设备专人管理、保养不落实不得分，做得不好扣1分四、医备医风10实地考核 1、服务态度5 2、病人满意度5对照“十不准”发现一次违规扣2分，病人投诉经核 发放“病人满意度调查表”实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。 *医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：放射科、CT室、介入放射科自查扣分最后扣分科主任签名 标准科内自查抽查备注 考核内容考核方法评分标准 分扣分及原因扣分一、医疗质量40 1、开展项目齐全（符合省市规定项目）8对照省市规定缺项扣2分 2、急诊半小时报告，平诊2小时报告，急10随机抽查病人发现一次不及时扣1分诊床边摄片随叫随到 3、报告单合格率98，字迹工整、医10查门诊病历中报告单每降1扣1分学术语通顺，不缺项字迹潦草难以辨认扣1分 4、数字化摄片质量甲片率3512对照标准，组织放射科工作人员检查甲片率每下达1扣2分二、科室管理30 1、认真执行制度和履行岗位职责5实地考察，抽查到人不熟悉1人次扣2分 2、操作规程健全，并认真执行5不落实不得分 3、工作登记完整，照片管理制度化、借5查看资料登记本一项做不到扣2分片手续健全，每天下送一次报告单，下送率100，下送有登记查记录不落实不得分 4、科室有年度业务学习计划、月度按计5划执行（每月一次）现场查看询问 5、设备专人管理，平时认真保养5查看登记医疗缺陷信息不及时不得分 6、认真执行医疗缺陷管理标准，科室自5查，及时登记上报三、医疗安全20医疗事故等级由医疗鉴定委员会定性一般差错事故扣2分，严重差错 无等级事故10差错看考核、登记事故扣10分，发生医疗纠纷未正 无差错事故10发生医疗差错事故，按照医疗质量暂行确处理扣5分 管理办法有关规定执行四、医备医风10 1、服务态度5对照“十不准”发现一次违规扣2分，病人投诉 2、病人满意度5发放“病人满意度调查表”经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。 *医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：功能科（B超、心电图、脑电图、胃镜）自查扣分最后扣分科主任签名 标准科内自查抽查备注 考核内容考核方法评分标准 分扣分及原因扣分一、医疗质量35 1、报告单合格率9810查病历中报告每降1扣1分 2、字迹工整，医学术语通顺，不缺项5现场检查有一项不达标扣5分 3、设备完好率1005 4、按时发报告，登记齐全，注意事项交5查登记，到病案室查资料一次做不到扣2分待清楚。10听反映，看举报记录 5、不发假报告发假报告一次10分二、科室管理35抽查、考核做到得满分 1、认真执行制度和履行岗位职责5抽查、考核 2、操作规程健全，5看举报登记或随机抽查受诊病人做不到不得分 3、执行首诊负责制，不推诿病人5 4、科室有年度业务学习计划，月度按计5划执行（每月一次） 5、严格执行消毒制度，严格交叉感染10 6、室外内环境卫生、整洁5三、医疗安全20 医疗事故0医疗事故等级由医疗鉴定委员会定性一般差错事故扣2分，严重差错 严重差错事故0发生医疗差错事故，按医疗质量暂行管事故扣10分，发生医疗纠纷未正 医疗纠纷0理办法有关规定执行确处理扣5分 发生医疗纠纷能及时正确处理四、医德医风10 1、服务态度5对照“十不准”发现一次违规扣2分，病人投诉 2、病人满意度5发放“病人满意度调查表”经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。