围手术期肠外营养.doc
围手术期肠外营养背景营养不足一直是影响外科手术患者结局重要因素。文献报道重度营养不足患者创伤愈合缓慢、免疫应答能力受损、手术耐受能力下降、术后并发症发生率20倍于无营养不足者,并且住院时间长、花费多、死亡率高1, 2。营养支持能改善患者营养状况、提高对手术耐受能力、减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。因此,对营养不足患者进行围手术期营养支持是必要。围手术期肠外营养支持可分为3类: (1)术前需要营养支持; (2)术前开始营养支持,并延续至手术后; (3)术前营养状况良好,术后发生并发症, 或者是手术创伤大、术后不能经口进食时间较长, 或者术后摄入营养量不足而需要营养支持。但营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征平稳后才能按适应证指南和使用规范进行3。随着代谢研究深入和临床经验积累,围手术期营养支持目不再是单纯维持手术患者氮平衡,保持患者瘦体组织( lean bodymass),而是为维护脏器、组织和免疫功能,促进脏器组织修复,加速患者康复。营养支持目变化使得围手术期营养支持必要性增加,提高了营养支持难度。目前营养支持利弊仍有不同意见,支持作用和效果仍存在许多问题有待研究3。不适当营养支持会给患者带来危害。证据围手术期肠外营养支持有报道分析13项术前全肠外营养支持前瞻性随机临床试验(randomized clinical tria,l RCT),总病例数共1258例,结果显示: 对于中、重度营养不足患者,术前给予710天全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)可降低术后并发症10%;对轻度营养不足患者术前TPN支持无益处,还可能增加感染并发症。分析8项术后TPN支持前瞻性、随机、对照研究资料,共750 例,结果显示: TPN组术后并发症增加10%,死亡率和对照组相似4, 5。Waizberg等6分析13项术后RCT,结果显示:术后TPN支持只对20%患者有益。目前多个RCT和系统评价显示,对于大多数无营养风险患者,围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够,对于这类患者使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症增加,并增加不必要医疗费用79。现多数RCT显示接受低热量PN患者其高血糖发生率明显低于“标准”热量对照组, 部分研究显示低热量PN能降低患者术后住院日、住院费用及感染相关并发症10, 11。目前中国尚无“对比糖、电解质输液和肠外营养对患者临床结局影响随机对照研究”。添加特殊营养素围手术期肠外营养支持在应激状态下,机体代谢变化是内分泌改变和炎性细胞因子共同作用所致。某些特殊营养素(包括谷氨酰胺、精氨酸、-3脂肪酸、核酸和膳食纤维等)有不同程度调节炎症、代谢和免疫作用,可能有助于改善患者营养支持效果。RCT表明:腹部大手术后,围手术期添加谷氨酰胺TPN能明显 改善氮平衡,减少住院天数,降低危重患者死亡率和住院费用12, 13。围手术期添加-3脂肪酸TPN能阻断过度炎症反应,显著降低全身性炎症反应综合征发生率,提高重症患者生存率,改善手术患者临床结局1416。添加合成代谢制剂围手术期肠外营养支持 围手术期生长激素(growth hormone, GH)使用目前文献报道结果不一致。Zhou等17Meta分析显示,腹部手术患者围手术期使用GH能显著改善氮平衡,减少住院时间,但血糖升高明显。另一项多中心研究显示:使用GH增加ICU中感染及多器官功能障碍患者死亡率18。因此,围手术期GH使用对感染率、并发症、死亡率、肿瘤复发以及临床结局影响,需要进一步研究来评价。目前尚无肠外营养支持中微量元素和维生素对患者临床结局影响随机对照研究。上述分析结果表明,肠外营养支持有效性不尽人意,甚至增加了并发症。这可能和营养适应证选择不当、支持方案设计不合理、应用不规范等有关。临床上常见问题有两方面: (1)术前需要营养支持患者,支持时间不够; (2)术后营养支持应用不规范甚至滥用。因此,使得不需要营养支持患者给予支持,而需要营养支持患者出现支持不足。大量临床实践表明:对无营养不足或应用状况接近正常择期或限期手术患者,短期营养支持是无益。即使术后获得一些蛋白质节省作用和某些生化指标改善,但对术后并发症、死亡率和住院 时间均无影响,并使住院费用增加。从循证医学角度来看这种支持是无效,从卫生经济学角度来看是浪费。显然,有无营养不足风险是决定哪些患者需要进行围手术期肠外营养支持一个决定性因素,而营养状况评估首先要选择合适方法。本指南推荐使用营养风险筛查2002 ( nutrition risk screening 2002, NRS 2002)对患者进行营养风险筛查1921。世界各地研究表明:住院患者营养不足及营养风险发生率在9% 50%22。2005年中华医学会肠外肠内营养学分会主持进行了中国首个大规模住院患者营养不足风险调查, 该调查使用NRS 2002对全国10个中心城市11家三级甲等医院15098例住院患者营养不足状况、营养风险进行评估,并追踪随访了每例受访者住院期间使用营养支持和液体治疗状况,该研究纳入患者类型涉及6个临床专科,调查显示普外科存在营养不足风险患者占33.9%,而使用营养支持患者占被调查者56.4%,营养支持绝大多数为PN。提示目前大城市大医院外科住院患者中一部分不需要营养支持患者接受了肠外营养支持23, 24。但并非所有经NRS 2002筛查存在营养风险患者均需接受临床营养支持,当出现下列情况时,可视为禁忌证。(1)不可治愈、无存活希望、临终患 者; (2)需急诊手术患者,术前不能实施营养支持者。因此,只有正确掌握围手术期肠外营养支持适应证、营养物质供给量和质等,方能有利于患者康复。建议标准配方为:热量105126 kJ (25 30 kcal) /(kg·d),其中30% 50%由脂肪供能。0·150·2 g/(kg·d)氮摄入已能够满足机体需要热氮比约为502 kJ1 g(120 kcal1 g),并添加常规剂量矿物质和微量营养素。推荐意见(1)围手术期有重度营养不足患者,以及由于各种原因导致连续510天以上无法经口摄食达到营养需要量患者,应给予肠外营养支持。(A)(2)围手术期需要肠外营养支持患者,可添加特殊营养素:谷氨酰胺。(A)(3)围手术期有营养风险需要肠外营养支持患者,尤其是危重症患者可添加特殊营养素:-3脂肪酸。(C)参考文献1 KlidjianAm, ArcherTJ, FosterKJ,etal·Detection ofdangerousmalnutrition J·JPEN, 1982, 6(1): 119-121·2 WardN·Nutrition supporttopatientsundergoing gastrointestinal surgery J·Nutrition J, 2003, 2(1): 18-23·3 Sobotka L. 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