康复医学科病历(5页).doc

-康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例 康复病例是功能评定的病例 康复病例是综合评估的病例 康复病例是跨科性评估的病例1基本要求同一般病历。2主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。3现病史应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。（2）功能障碍的内容、性质及程度。（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。4既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。5. 个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。6家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。7婚育史8. 职业史8心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何9体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。10初步诊断：主要诊断、合并诊断二.首程部分的基本情况 1.病例特点：查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查2. 初步诊断：主要诊断、合并诊断3.诊断依据4.鉴别诊断5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题6. 康复目标：近期：一般为三个月内的 远期：回归家庭7. 诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划8.病程记录：十天内完成初级评定 一个月一次康复评定 两次上级医师查房之间有一次自己查房 向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。（均写入病程）9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：（1）、初期评定：入院后710天完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。（2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。（3）、末期评定：康复治疗结束患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。例首次病程记录2010-12-27 18：00*，男，72岁，汉族，退休主诉：左侧（L）肢体活动不灵20余天现病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家属立即将其送入本医院查CT示脑梗塞，给予改善循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显。既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否认药物过敏史。体格检查，T36.6，P80次分，18次分，Bp120/80Hg，轮椅推入病房，查体合作，自动体位，营养及发育良好，无肝掌及蜘蛛痣。神清语利，高级脑神经功能查体大致正常，双眼球各项运动较充分，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，角膜反射灵敏，双眼向左同向性偏盲，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，双侧咀嚼肌对称有力，Rinne实验气导>骨导，双侧软腭上唇力可，左侧耸肩不能，左侧肌张力偏低，左上肢肌张力有所恢复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢期，左手为废用手，无集团屈曲及伸展动作，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛未引出，左侧病理征（+），霍夫曼（+），左侧面部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为著，左侧共济运动不能完成，坐位平衡不能保持，ADL大部分依赖。辅助检查：头部MRI(2010-12-04 .本院)，右侧大脑半球大范围皮层肿胀，额，颞，顶叶和由此基底节大片状长T2信号，头颅CTA，本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块，左椎动脉起始部狭窄约60%。入院诊断：中医，中风 西医：1、脑梗塞恢复期 左侧偏瘫康复 2、胃溃疡、胃大部切除术后 3、肝功能异常诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。2、定性：患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。鉴别诊断：1、 脑出血，激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别2、 颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶问题小结：1、 双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍2、 左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍3、 左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指4、 坐位平衡保持差5、 ADL大部分依赖6、 社会参与能力下降康复目标1、 近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍2、 远期目标：回归家庭康复诊疗计划1、 完善入院常规检查，明确肝功异常情况2、 药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防3、 PT.OT训练4、 请上级医师查房指导2011-11-28 8:00 XXX主治医师查房XXX主治医师查房记录：目前诊断：中医，中风 。西医：1、脑梗塞恢复期 左侧偏瘫康复 2、胃溃疡、胃大部切除术后 3、肝功能异常。诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。2、定性：患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。鉴别诊断：1脑出血，激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别.。2颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶。康复诊疗计划：1.完善入院常规检查，明确肝功异常情况。2.药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防。3.PT.OT训练。2011-11-29 8:00 XXX主任医师查房XXX主任医师查房记录：复习病史查看病人，病史及查体同前（略）。问题小结：1.双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍。2.左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍。3.左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指。4坐位平衡保持差。5.ADL大部分依赖。6社会参与能力下降.。康复目标近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍。远期目标：回归家庭。解决方法：针灸及PT、OT等康复训练；康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。2010-12-30 8：00初期康复评价参加人员：主任医师xxx 主治医师xxx 康复医师xxx PTxxx OTxxx 护理xxx地点：康复病房康复医生汇报病例，与康复小组成员共同查看病人，康复医师将患者目前存在的问题及下一步治疗计划总结如下：患者老年男性，体质差，左侧偏瘫，左上肢肌张力低，左手为废用手，左侧肢体无自主运动，左手无集团屈曲及伸展动作，患者现对饮食较为排斥，常出现饭后反酸，烧心，恶心，康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。XXX主任医师意见：患者体质差，近几日泛酸烧心明显，与饮食有关，请消化科会诊，考虑胃溃疡，已执行消化科会诊意见，加强翻身拍背排痰，PT及OT治疗师针对患者目前情况及时调整治疗方案，注意训练量及度，患者积极经口进食，提高康复效果。 -第 5 页-