低分子肝素预防妇科肿瘤下肢深静脉血栓的临床应用研究.doc

低分子肝素预防妇科肿瘤下肢深静脉血栓临床应用研究【摘要】目探讨低分子肝素在预防妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓形成可行性。方法 选取246例具有血栓形成中高危险因素患者为研究对象，随机分为两组，接受低分子肝素治疗者123例为治疗组，未接受低分子肝素治疗者123例为未治疗组。比较两组术后出血、下肢深静脉血栓、肺栓塞发生率；监测治疗组应用低分子肝素第三天D-dimer、Fbg、PT及PLT变化。结果 治疗组DVT、PE发生率明显低于未治疗组，两组术后出血发生率差异无统计学意义。低分子肝素治疗后第三天P-diner和Fbg水平显著下降(P). D-dimer and Fbg decreased significantly (P) at the third day after LMWT application, PT and PLT had no significant change(P>). Conclusion: LMWH can be used safely and effectively in prevention and cure deep vein thrombosis of patients after gynecological surgery. 【Key words】Low moleculer weight hesparin(LMWH) gynecological tumour deep vein thrombosis Fbg D-dimer 下肢深静脉血栓是在某些情况下，血液和静脉腔内凝结并阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍引起血栓远端静脉高压和肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。早在19世纪中期，Virchow就提出了血液缓慢、血液高凝状态及静脉内膜损伤是下肢静脉血栓形成三大因素，至今这个理论仍受到普遍公认。1盆腔恶性肿瘤患者于癌细胞可分泌类组织因子和促凝物质，术后更容易发生静脉血栓。文献报道晚期卵巢癌和外阴癌术后约45%发生静脉血栓形成。因此，早期识别妇科肿瘤围手术期血栓前状态，及时应用有效药物进行防治，预防妇科肿瘤术后DVT发生，对降低肺栓塞发生率，降低肿瘤患者致残率、死亡率具有极其重要意义。本研究通过对具有血栓形成危险因素患者预防应用低分子肝素进行治疗，旨在为妇科肿瘤术后静脉血栓形成防治提供一些依据。 1 资料和方法 对象和分组 选自2006年6月2008年6月在我院妇产科住院具有高危因素246例妇科肿瘤患者作为研究对象，高危因素包括遗传性血栓形成倾向，恶性肿瘤、老年妇女血液粘稠度高、高血压、糖尿病，肥胖、下肢静脉曲张等。年龄为49-72岁，平均岁。根据知情同意自愿原则分为两组，接受低分肝素预防性抗凝治疗123例为治疗组，未接受预防性抗凝治疗患者123例为未治疗组。 研究方法 预防性抗凝治疗方案 低分子肝素钙4100U皮下注射每日1次，术后12小时连用3天。 血液学指标检测标本采集和处理 治疗组应用低分肝素治疗第三天时，每例患者取静脉血4毫升，109mol/l枸橼酸钠1：9抗凝，4°C，3000r/min, 离心10min, -20°C冰箱干燥保存待测。 测定方法和项目 凝固法检测凝血酶原时间(PT)，纤维蛋白原;免疫法测定D-二聚体；血小板计数选用脉冲信号技术。 比较治疗组和未治疗组静脉血栓发生情况。统计学分析比较两组术后出血量、DVT、FE发生率，并比较治疗组应用低分肝素前后D-dimer，Fbg， PLT变化。 统计学方法 数据处理采用Spass 统计软件进行分析。 2 结果 治疗组和未治疗组DVT 、术后出血、肺栓塞发病例数比较。见表1。 表1 治疗组和未治疗组DVT 、肺栓塞、术后出血发生例数比较表1可见，治疗组DVT发生率显著低于未治疗组,而肺栓塞，术后出血发生率和未治疗组无显著差异。使用低分子肝素预防性抗凝治疗可有效减少DVT发生，但不会导致术后出血发病率增加。 治疗组应用低分肝素前后D-dimer、Fbg、PT 及PLT变化，见表2。 表2 治疗组应用低分子肝素治疗前后D-dimer、Fbg、PT及PLT比较 P值 > 表2可见，治疗后第3天D-dimer和Fbg水平显著下降，PT和PLT无明显变化。 3 讨论 血栓前状态是指多种因素引起机体止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍一种病理过程，具有易致血栓形成多种血液学改变2。血栓形成是在血管内皮、血小板、凝血，抗凝血、纤溶系统、血流动力学等多种因素改变综合作用下发生。高凝状态是妇科肿瘤患者临床表现，手术使这种高凝状态加重，进而导致一种血栓前状态，增加了患者危险性。妇科手术后约16%患者并发DVT1，手术损伤和出血降低深部静脉血流量和速率，也是引起DVT诱因。因此，对于有易栓倾向妇科肿瘤患者采取适当防治措施尤其必要。本课题使用低分子肝素对具有血栓形成高危因素妇科肿瘤患者预防治疗进行了探讨。 低分子肝素分子量相当于普通肝素1/3，主要通过戊糖序列和抗凝血酶结合激活抗凝血酶而产生抗凝作用3。低分子肝素有较好生物利用度和较长半衰期，临床研究发现对缺血性中风患者，低分子肝素40毫克 1次/天 和肝素5000单位3次/天相比，低分子肝素具有相同或更好保护作用。低分子肝素以其安全、有效、简便、易行性在第7届胸科医师协会(ACCP)制定溶栓和抗栓指南新增230项分级建议中推荐级别增加。本研究结果显示治疗组患者抗凝治疗后血浆D-dimer及纤维蛋白原水平明显降低，其DVT发病例数低于未治疗组，可见对具有血栓形成高危因素肿瘤患者及时应用低分子肝素抗凝治疗对改善高凝状态，防治DVT是有效。 低分子肝素对血小板功能和血小板黏附性影响比肝素小，因而对初级止血只有很小影响。多因素分析比较两种治疗，低分子肝素组出血发生率降低50%4。肝素诱导血小板减少症及相关血栓形成发生率也低于肝素?5有研究显示低分子肝素1次/天比肝素3次/天更安全。本研究结果显示治疗组和未治疗组术后出血例数差异无统计学意义，治疗组在预防性应用低分子肝素抗凝后，血小板计数和未治疗组无显著性差异。因此，我们认为对妇科肿瘤患者应用低分子肝素预防性抗凝治疗不会引起出血增多，是一种安全预防措施。 于妇科肿瘤患者具有发生DVT高危因素，且该病起病隐匿，一旦出现典型症状病残率、病死率极高。这就要求广大妇科医务工作者具备早期识别高危因素，建立以防为主新诊疗观念。本研究发现对具有血栓形成高危因素妇科肿瘤患者使用低分子肝素抗凝治疗效果显著，临床应用简单、安全，无术后出血风险，值得在临床上推广使用。 参 考 文 献 1石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992；948-949. 2翟振国,王晨,手术后静脉血栓栓塞症防治J、中国实用妇外科杂志，2004，24：186-188. 3胡大一、孙艺红，低分子肝素和血栓栓塞性疾病，中华心血管病杂志，2005，33：198. 4Hillbom M,Erila T,Sotaniemik et vs heparin for prevention of deep-vein thromvosis in acute ischaemic stroke: a randomized, double-blind Neurol Scand, 2002, 106: 84 5Warkentin TE, Cook RJ, Marder VJ et of heparin-induced throm bocytopenia antibody(HOT-Ab) generation and in vitrocrossreactivity after elective hip or knee rep lacement surgery in patients receiving antithrombotic prophylaxis with fondaparinux or ,2003,102 :164