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-妇科疾病诊疗常规-第 38 页输卵管妊娠输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。【临床表现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型的症状为腹痛与阴道流血。1、症状（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经史。有20%30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。（2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越来越多，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。（5）腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。2、体征（1）一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。（3）盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。【诊断】输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。1、HCG测定 -HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。由于异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血-HCG，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。2、超声诊断 B超显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B超检查较腹部B超检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管形与血液形成），有被误认为宫内妊娠的错误。诊断早期异位妊娠，若能将-HCG测定与B超相配合，对确诊帮助很大。当-HCG18kU/L时，阴道B超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。3、阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫隐凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。【治疗】手术治疗。【手术治疗的适应症】1、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。2、诊断不明确者。3、异位妊娠有进展者（如血-HCG处于高水平，附件区大包块等）。4、随诊不可靠者。5、期待疗法或药物治疗禁忌症者。卵巢妊娠【诊断依据】1、临床表现 同输卵管妊娠。手术探查见：双侧输卵管必须正常；胚囊必须位于卵巢组织内；卵巢及胚囊必须以卵巢固有韧带与子宫相连；胚囊壁上有卵巢组织。2、辅助检查（1）hCG测定 血-hCG测定有诊断价值。（2）超声检查 特别是阴道B超。其特点是：宫腔内无妊娠囊，宫旁出现低回声，其内有时可探及胚芽及心管搏动。（3）阴道后穹隆穿刺 可抽出暗红色不凝血。（4）子宫内膜病理检查 诊刮切片中见到绒毛为宫内妊娠，仅见蜕膜有助于诊断异位妊娠。（5）手术切除病灶常规病检，确诊为卵巢妊娠。【治疗】据病灶范围作卵巢部分切除、楔形切除、卵巢切除呈患侧附件切除。 残角子宫妊娠【诊断依据】1、临床表现 （1）有停经史。（2）妇检子宫无明显增大，在子宫一侧上方扪及小于停经月份的软包块。（3）疑为异位妊娠而停经时间较长（超过3个月）。（4）早期破裂与输卵管妊娠破裂相似。（5）中期破裂与间质部破裂相似。（6）晚期妊娠破裂，原有胎动及胎心在子宫破裂后立即消失，与腹腔妊娠难以鉴别。2、辅助检查（1）B超可以看见宫腔内无妊娠征象，子宫外上方可见妊娠囊，并可见到周边清晰的胎盘回声与较厚的肌壁回声，妊娠包块与子宫交界处可见明显切迹；于包块破裂后可见包块内妊娠囊缩小，内部模糊，并伴有盆腔内暗区。（2）查血hCG升高。（3）后穹窿穿刺，有破裂时可抽出不凝血。（4）腹腔镜检查。【治疗】 立即剖腹探查明确诊断后切除残角子宫。积极输血、补液、抗炎治疗。 腹腔妊娠【诊断依据】1、临床表现（1）早期多有输卵管妊娠流产或破裂症状，后逐渐缓解。（2）腹部逐渐增大，胎动时有痛感，逐渐加重。（3）腹部检查子宫轮廓不清，但胎体极易触及，胎位异常。（4）妇检 宫颈位置上移，子宫小于孕月并偏向一侧，胎儿位于子宫另一侧。2、辅助检查（1）hCG测定 阳性（2）超声检查 宫腔空虚，妊娠产物完全在腹腔内。【治疗】剖腹取出胎儿，视胎盘附着部位及胎儿存亡久暂决定胎盘去留，困难时将其留在腹腔内，加强抗感染治疗。 宫颈妊娠【诊断依据】1、临床表现（1）停经 多有6-20周停经史。（2）阴道流血 无痛性阴道流血逐渐增多甚至大出血。（3）妇检 宫颈变软，显著膨大呈桶状，外口扩张，内口紧闭；子宫体大小及硬度正常。2、辅助检查（1）hCG测定 阳性。（2）超声检查 宫腔空虚，妊娠产物完全在宫颈管内。（3）分段诊刮 宫腔内无妊娠产物。【治疗】1、药物治疗 MTX 20mg，1日1次，肌内注射，共5d；或MTX 50mg/m2单次肌注，或MTX50mg直接注入妊娠囊内。须随访监测-hCG及阴道出血。2、药物治疗后在输液备血下可行吸刮宫颈管术。3、上述治疗效果不佳或流血不止时行双侧髂内动脉栓塞术必要时行全子宫切除术。 黄体破裂黄体血管化时期，容易破裂，一般先内部出血，使囊内压增加，引起破裂、出血。或排卵时，卵泡表面破裂而出血。【病因】1、由于植物神经系统的影响，使卵巢功能变化或卵巢酶系统功能过度增强，造成凝血机制障碍，呈出血倾向。2、外伤，卵巢受直接或间接外力作用。3、盆腔炎症。4、卵巢子宫充血。【诊断依据】1、临床表现（1）无停经史，多发生在月经后半周期，伴或不伴有阴道出血。（2）突发一侧下腹剧痛，轻者短时间后缓解，重者继之波及全腹，伴肛门坠感。（3）轻者仅有下腹压痛，重者可有全腹压痛，反跳痛，腹直肌强直不如弥漫性腹膜炎明显，出血多时有移动性浊音，以及休克表现。（4）妇检有宫颈举痛，后穹窿饱满，患侧附件区触痛明显。2、辅助检查（1）血常规。（2）后穹窿穿刺可有不凝血。（3）B超可见腹腔内液性暗区。【治疗】1、轻者可卧床休息,使用止血剂,严密观察，症状如缓解则不需要手术。2、重者往往内出血比较多，伴有休克症状，应立即手术。3、手术以修补卵巢为主，切除物送病检除外卵巢妊娠。4、无禁忌者可采用腹腔镜手术吸取腹腔内积血，破口激光或电凝止血。5、积极输血补液抗炎治疗。 卵巢囊肿蒂扭转【病因】1、卵巢囊肿或卵巢肿瘤若蒂部较长，囊实部位不一，重心和极性改变，在体位改变或肠蠕动或在空间范围相对大时易发生扭转，如跳跃、转身、翻滚、倒立等动作时。2、妊娠中期、或产后囊肿或肿瘤有较大的活动空间易发生扭转。【诊断依据】1、临床表现（1）既往有卵巢肿瘤的病史。（2）突发下腹痛，伴恶心、呕吐。一般不发热。（3）下腹部可触及压痛的囊性肿块。（4）妇检一侧附件区可触及蒂部压痛的囊性肿块。（5）血象多正常，偶有白细胞增多。2、辅助检查 B超检查发现盆腔肿物。【治疗】立即手术，切除肿瘤。 卵巢囊肿破裂【病因】1、腹部重击；2、分娩；3、性交；4、妇科检查及穿刺；5、卵巢肿瘤生长过快。【诊断依据】1、临床表现（1）既往有卵巢肿瘤的病史。（2）突然发生的一侧下腹痛，逐渐加剧，继而全腹痛，同时可伴有恶心、呕吐及肛门坠胀感，症状的轻重与内出血的量及溢出物性质有关。（3）妇检有宫颈举痛，一侧附件区可触及囊性、张力不大肿块，或发现既往存在的附件区肿物消失或缩小。（4）腹部检查可有局限或弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张或移动性浊音。2、辅助检查（1）后穹窿穿刺。（2）B超检查盆腔肿物缩小或囊壁塌陷。【治疗】 立即剖腹探查，切除肿瘤，术中彻底清洗腹腔，有条件时尽量送冰冻切片检查，必要时扩大手术范围。积极补液抗炎治疗。 浆膜下肌瘤蒂扭转【诊断依据】1、临床表现（1）突然一侧下腹疼痛，疼痛的程度与扭转的程度有关。轻度腹痛较轻，可随体位的转换而自然缓解；扭转1圈以下者腹痛较重，难以自行缓解。（2）下腹有压痛，有时可触及肿块，伴有恶心、呕吐。（3）妇检盆腔内有一肿块与子宫相连，可分清肿块与子宫的境界，有时子宫体可能增大。2、辅助检查 B超可见到妇检不能明确的肿物。【治疗】 确诊后立即切除肌瘤，年龄较大者可考虑切除子宫。扭转肌瘤多较孤立，无禁忌时可考虑行腹腔镜手术。积极行抗炎治疗。 卵巢刺激过度综合症卵巢刺激过度综合症（OHSS）是应用促性腺激素诱发排卵中最严重的并发症。【症状】早期主要是腹胀不适、恶心、呕吐。随着病情的发展，患者可出现胸闷、气急等。【体征】早期主要是腹胀，体重增加。随着病情的加重，患者会出现体重进行性增加、少尿和呼吸困难。【辅助检查】1、B超检查 B超检查是诊断和随访OHSS的主要方法。通过B超检查，可以了解卵巢的大小、有无腹水及腹水量、有无胸水及胸水量。2、血液分析 目的是通过血细胞比容了解血液浓缩情况。3、肝、肾功能检查 重度OHSS可以引起肝、肾功能的损害。4、测定电解质 重度OHSS可以引起水、电解质失衡。5、凝血功能检查 重度OHSS可引起血液浓缩，血栓形成。【分型】根据临床表现严重程度，OHSS分为轻、中、重3型，共5级。1、轻度级 轻度腹胀不适。级 腹胀加恶心、呕吐，偶伴腹泻；卵巢直径不超过5cm。2、中度级 轻度过激症状伴体重增加（4.5kg）；超声见腹水，卵巢直径为510cm。3、重度级 中度过激症状及体征，加上有临床证据的腹水和胸水。体重增加超过4.5kg；卵巢直径10cm。级 上述改变加上低血容量、血液浓缩呈高凝状态、少尿、电解质平衡、休克和肾功能衰竭等。【诊断】1、根据病史和症状做出初步诊断。如果患者在出现症状前使用过HMG+hCG促排卵治疗，应考虑OHSS。2、B超检查。通过B超，可以了解卵巢的大小、有无腹水及腹水量、有无胸水及胸水量。这样就可以对OHSS进行分型分级。3、做血液分析、肝肾功能检查，测定电解质和凝血功能。由于重度OHSS可以导致肝、肾功能损害，水、电解质代谢紊乱，凝血功能异常，因此每个OHSS患者都应做上述检查。【处理】1、维持有效循环血量中度、重度OHSS有血液浓缩表现，因此应补充胶体溶液扩容。常用的有清蛋白、血浆和右旋糖酐40等。中度OHSS用右旋糖酐40扩容，每天静脉滴注右旋糖酐40 5001000ml。重度患者在使用右旋糖酐40的同时，还应加用清蛋白，根据病情每天使用清蛋白1050g。血容量增加后，尿量也增加，血液黏稠度降低，血栓形成的机会减少。2、利尿只有少尿或无尿时才使用利尿药。OHSS患者利尿时只选用甘露醇，不可使用襻利尿剂，因为襻利尿剂可使血液进一步浓缩，循环血量减少，血液黏稠度增加。3、外科治疗（1）胸腹腔穿刺 大量胸水导致呼吸困难者需行胸腔穿刺。胸腔穿刺可使呼吸困难得到迅速缓解。有大量腹水者抽吸腹水后，下腔静脉和肝脏的压力减轻，肾功能因此得到改善，并且膈肌下降，呼吸困难得到缓解。（2）卵泡液的抽吸治疗 卵泡液中含有大量的雌激素、前列腺素、肾素原或肾素样活性物质和VEGF等，这些物质在OHSS发病中起到重要作用。在B超监视下抽吸卵泡液，可以使上述因子减少，因此可用于治疗重度OHSS。（3）开腹手术 卵巢扭转是OHSS的并发症。在患者体位突然变动时，增大的卵巢会发生扭转。卵巢扭转时，患者会感到剧烈的下腹痛。一旦卵巢扭转诊断成立，就应立即行开腹手术。如果术中发现卵巢缺血坏死，则行患侧附件切除术；如果扭转程度轻，卵巢没有坏死，则保留患者卵巢。4、终止妊娠如果妊娠后病情非常严重，有危及生命的可能，则行人工流产术终止妊娠。 宫颈肌瘤挖出术及全子宫切除【适应症】宫颈肌瘤较大或产生压迫症状者，可行肌瘤剜除术或同时切除子宫。【禁忌症】1、怀疑肌瘤恶变者。2、子宫肌瘤合并急性感染者。3、宫颈肌瘤宫颈有严重病变，如宫颈非典型增生者。4、肌瘤较大或数目较多，已有子女者。5、虽无子女，但肌瘤大、数目多，子宫已无法保留者。【步骤】1、探查腹腔：探查子宫、附件、大网及肝、脾、肾、胃、肠等脏器。如有粘连，应分离，恢复原解剖关系。安放腹部拉钩，排垫肠管。2、提拉子宫。3、处理圆韧带。钳夹、切断，用10号丝线缝扎双侧圆韧带。4、处理卵巢血管。切除卵巢及输卵管侧，钳夹，切断，缝扎该侧卵巢血管，体侧端用10号、7号丝线双重缝扎。5、处理附件。钳夹、切断该侧输卵管根部及卵巢固有韧带，体侧端用10号、7号丝线双重缝扎。6、打开子宫膀胱反折腹膜。剪开子宫膀胱腹膜，向两侧扩大切口达圆韧带剪断处，推下膀胱。7、切开肿瘤包壁。推开膀胱后，暴露出肿瘤，将瘤壁切开。8、挖出瘤体。9、缝扎子宫血管。10、打开两侧骶韧带间腹膜。稍向下推，使腹膜与后穹窿分离，并推下直肠。11、处理主韧带。12、切下子宫。13、缝合阴道断端切口。14、闭合盆腔腹膜。 子宫内膜异位症的全子宫切除术【适应症】1、患者年龄40岁以上，病变较广泛。2、病情较严重。3、已有子女，无再生育要求。3、子宫有病变，有较大肌腺瘤及腺疾病。【禁忌症】1、患子宫内膜异位症近绝经年龄者。2、子宫内膜异位病灶广泛，盆腔组织浸润重，不能完全摘除病灶者。3、子宫内膜病灶不太严重，子宫大小正常，尚未生育的年轻患者。【手术步骤】提出子宫，两把大弯止血钳钳夹两侧子宫角部，处理圆韧带；两把止血钳钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带切断、缝扎；切开阔韧带前叶以膀胱腹膜反折，游离输尿管，打开阔韧带后叶，锐性分离输尿管，处理子宫动脉；处理子宫骶骨韧带，处理至韧带，切下子宫，缝合阴道断端，缝合盆腔腹膜。 有严重并发症的中期引产羊水栓塞是在引产过程中羊水进入母血循环引起急性的肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合症，是极危险的产科并发症。【诊断依据】1、临床表现（1）急性呼吸循环衰竭 患者破膜后突然发生呼吸困难、紫绀，迅速出现循环衰竭、休克及昏迷。（2）急性DIC 皮肤、粘膜出血，产时出血不凝。（3）多脏器损伤 急性肾功能衰竭及急性肝功能衰竭，肺、脾出血等。2、体检肺部听诊可闻湿性罗音，心脏听诊有衰竭表现。3、辅助检查（1）X线检查 肺部摄片可见双侧弥漫性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。（2）心电图 提示右侧房、室扩大。（3）涂片 痰液涂片可查到羊水内容物。（4）血液检查 DIC各项血液检查阳性。（5）确切的诊断是腔静脉取血查出羊水中有形物质的碎屑。或取右颈静脉或股静脉血查羊水有形成分（胎儿皮肤毳发、胎脂及上皮细胞等）。（6）尸检 证实在肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞。【处理】分秒必争，立即抢救。迅速建立静脉通道，静脉切开。1、抗过敏 立即静脉注射地塞米松20mg，再继续静脉滴地塞米松20mg。2、纠正缺氧 用面罩给氧或酌情行气管内插管正压给氧，有条件时用人工呼吸机。3、解除肺动脉高压（1）氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。（2）阿托品0.5-1mg静脉注射，每10-15分钟1次，直至患者面色潮红及呼吸困难好转。心率快者不适用。（3）盐酸罂粟碱30-90mg溶于10%-25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。4、阻断迷走神经反射所致肺动脉支气管痉挛（1）酚妥拉明5mg-10mg，以0.3mg/min速度静脉滴注。（2）654-20mg（或阿托品），静注，每10-15分钟1次，至面色潮红及呼吸困难好转。5、抗休克（1）扩充血容量 尽快输鲜血及血浆，低分子右旋糖酐500-1000ml，静滴。（2）纠正酸中毒，用5%氢酸氢钠250ml，静脉滴注，根据血气分析调整用量。（3）调整血管紧张度首选多巴胺（强心、扩张内脏血管及肾血管）20-40mg加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注。可加阿拉明20-40mg于5%葡萄糖500ml内，静滴。或用异丙肾上腺素0.2-0.5mg加于葡萄糖100ml内，静滴，注意其有加快心率的副作用。上述诸药应根据血压来调整剂量。测CVP 若CVP升高，提示肺动脉高压。记液体出入量。6、防治心衰 可用洋地黄制剂,使用西地兰0.4mg加50%葡萄糖液20ml,静脉注射。配合应用氨茶碱，可控制心衰、肺水肿。7、纠正DIC（1）肝素 首选（DIC早期时使用），以抑制凝血酶产生及血小板凝聚，阻止微栓形成及消耗大量的凝血物质。在心肺复苏同时，给肝素1mg/kg，首剂肝素50mg加生理盐水或5%葡萄糖液100ml，静脉滴注，1小时滴完。继之，肝素50mg加5%葡萄糖500ml，缓慢静点。以试管内凝血作监测，凝血15-20分钟，24小时肝素用量不超过100mg。肝、肾功能不佳时减量。应用肝素时注意，若患者已发生大出血，尤其产后或剖宫产术后应忌用肝素，以防引起严重的子宫出血及手术创面出血。（2）抗纤溶药物 当DIC由高凝转入纤溶亢进时，可在输鲜血的同时使用。6-氨基己酸：6g加5%葡萄糖液200ml，静脉注射。24小时内用量10-20g。止血环酸：肾功能障碍时选用，止血环酸0.25g加25%葡萄糖液20ml静脉注射，24小时用量1-3g。凝血因子、凝血因子I（纤维蛋白原）、血小板：在给肝素前提下给予。8、防治肾功能衰竭（1）保留尿管，记录每小时尿量，了解肾功能情况。（2）25%甘露醇200ml，静点。（3）速尿40mg加25%葡萄糖液40ml，静点。9、防治感染 给予高效、低毒广谱抗生素。10、溶栓疗法 用于栓塞严重，并不断发展，且出血轻微者。链激酶60万U加5%葡萄糖液500ml，6小时，静点，每日4次，总量240万U，直至病情不再恶化。溶血疗法禁忌症有：（1）出血性疾病；（2）重度妊高征；（3）开放性结核；（4）胃溃疡；（5）细菌性心内膜炎。11、切开血管取栓子 保守治疗无效时，可选择手术取栓子。12、产科处理 原则上应先改善母体呼吸循环功能，然后再处理引产分娩过程。（1）宫口未开可行剖宫产取出胎儿；（2）宫口开大可行钳刮术。产后密切观察子宫收缩及子宫出血量。除非子宫收缩乏力，不应多用宫缩剂，以防羊水入血过多。若发生难以控制的子宫出血，应在输血、止血中切子宫。保留子宫指征：a.AFE症状轻；b.病情好转后无反复；c.DIC出血不多或无DIC；d.需保留生育功能的年轻初产妇。 非脱垂阴式子宫全切除术 【适应症】1、功能性子宫出血，药物治疗无效，无生育要求者。2、子宫肌瘤，子宫腺肌病，子宫大小小于或等于16孕周，有手术切除指征，如子吕大小大于16孕周，可选择腹腔镜与经阴道联合手术。3、宫颈病变：慢性宫颈炎经物理治疗疗效欠佳，反复发作，或宫颈上皮内瘤样病变-级。4、宫颈原位癌，宫颈癌a期。5、子宫内膜腺瘤样增生，子宫内膜癌a期。【禁忌症】1、严重的子宫内膜异位症，或慢性炎症致盆腔广泛粘连子宫活动度差。2、阴道及生殖系统炎症性疾病未治愈。3、合并全身出血性疾病。4、重要脏器（心、肺、肝、肾）疾病，难以耐受麻醉及手术。5、生殖系统晚晚期恶性病变需广泛切除和探查。【手术步骤】1、取膀胱截石位，头低臀高倾斜15度。特别注意使臀部超出手术台边缘约10厘米以上，将两侧小阴唇缝固于外侧皮肤。2、于宫颈、阴道交界处的膀胱沟水平的阴道粘膜下3点、9点、6点、12点处注入含1:20万肾上腺素生理盐水溶液。3、环形切开宫颈、阴道交界处粘膜。4、环切阴道粘膜最好用稍弯曲的电刀，尽量使刀头与宫颈垂直的方向切开粘膜全层，宫颈两侧，3点和9点处，切口稍向上扬约5毫米，阴道后壁切开可较前壁切口高0.5-1.0厘米。5、分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙。分离膀胱宫颈间隙：用组织钳提起前壁阴道粘膜切缘中点及其下方的膀胱壁，宫颈向后下方牵拉，用弯组织剪剪开阴道上隔，剪刀尖朝向下紧贴宫颈前筋膜推进，在推进的同时，一边将剪刀撑开，此动作可重复2-3次，再用食指进入，扩大分离间隙，此时食指可摸及光滑可滑动的膀胱腹膜反折。分离直肠宫颈间隙：组织钳将阴道后壁边缘中点提起，弯组织剪剪尖端向上，紧贴宫颈后壁推进，一边进入一边掌开，重复2-3次，然后用食指扩大间隙，即可触及可滑动的直肠腹膜折。在打开直肠腹膜反折后，将腹膜切缘与阴道后壁切缘缝合到一起。6、剪断结扎骶、主韧带和膀胱宫颈韧带。7、打开前、后反折腹膜。将宫颈向后牵拉，用前壁阴道拉钩拉开，暴露腹膜，用血管钳拉轻轻提起膀胱宫颈反折腹膜，剪开一小口后向两侧扩大。打开子宫前后反折腹膜。8、处理子宫动、静脉。用大弯血管钳，紧靠子宫体下段在峡部水平钳夹子宫动静脉，切断后用7号丝线双重缝扎。9、处理卵巢固有韧带，输卵管和圆韧带。将宫底从前穹窿或后穹窿翻出，再依次钳夹，切断和缝扎输卵管，卵巢固有韧带和圆韧带。处理好双侧子宫动静脉后，左手食指和中指从后穹窿切口进入，触及子宫后壁，在固有韧带钩形钩尖端的卡口内卡入10号丝线，右手持该钳，从子宫后壁和左手食、中指之间进入，钳尖向内侧，当钳尖越过宫底时，将钳尖转向前方，向一侧宫角部钩取输卵管和卵巢固有韧带，此时左手食、中指退出，食指再顺宫体前壁进入，扪及钩形钳尖端，从子宫的一侧向下牵拉，将输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带一并钩出。再在二钳叶之间，用直科克钳钳夹，切断，直视下加强缝扎断端。10、破解子宫。11、探查附件，检查各残端有无出血。12、缝合盆底腹膜及阴道壁粘膜。腹腔镜次全子宫切除术腹腔镜次全子宫切除术（LSH）是在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈的手术。该术式在切除已发生病变的子宫体和子宫内膜的同时，保留了正常的子宫颈和盆腔支持组织，是一种适合于因子宫病变需要切除子宫体而又相对较年轻的女性患者的手术方式。腹腔镜次全子宫切除术是一种相对简单、操作容易、并发症少的腹腔镜子宫切除术式。【适应症】1、多发性子宫肌瘤（6个）需行子宫切除而要求保留宫颈者。2、子宫腺肌症需行子宫切除而坚决要求保留宫颈者。3、因其他疾病需切除子宫体而保留宫颈者。【禁忌症】1、不具备子宫肌瘤手术指征或不具备子宫切除手术指征者。2、年龄40岁需保留生育功能者。3、年龄>40岁，或已生育但患者坚决要求保留子宫者。4、合并严重盆、腹腔粘连不能顺利置入腹腔镜者。5、宫颈肌瘤。6、合并阴道壁膨出和子宫脱垂者。7、未排除子宫颈或子宫内膜恶性病变者；或癌前病变无随访条件者。8、患者全身状况不能耐受腹腔镜手术者。【手术方法与步骤】主要步骤包括离断附件、套扎子宫下段和粉碎子宫。1、间断子宫圆韧带切除左侧圆韧带时，通过子宫操纵器将子宫上举并摆向右侧，助手靠近左侧宫角钳夹圆韧带并拉向术者对侧，充分伸展并暴露左侧圆韧带，用弯分离钳单极电凝圆韧带。电凝的功率一般不超过电流发生器最大功率的1/3，因为圆韧带凝切处距离膀胱、输尿管、肠管等较远，相对安全，因此电凝时间可以较长。待电凝带宽约510cm，组织变成焦黄后，将钳尖轻闭（钳口保持12mm距离，以免钳尖间的组织或组织液蛋白凝固使钳子无法打开，使操作中断），钳尖侧臂对准电凝带的中央进行切割，从而切除左侧圆韧带。同法处理对侧子宫圆韧带。也可用双极电凝将组织凝固后再用剪刀剪断圆韧带。有条件者可使用超声刀、PK刀、或血管闭合器等进行操作，更加方便、安全、快捷。2、离断固有韧带这是保留附件的主要步骤。将子宫上举并摆向右侧，术者左手钳夹输卵管及卵巢固有韧带远端并拉向左前方，距宫旁约1015mm处依次凝固、切断输卵管峡部。处理系膜血管时一定要确认已充分凝固方可切断，否则这里丰富而又存在大量吻合支的血管丛会导致出血。切除卵巢固有韧带时，尽量要靠近宫角侧，以免影响卵巢功能。但太靠宫角则则出血，故电凝时间适当延长。离断固有韧带的方法有多种：（1）单极电凝离断输卵管峡部及固有韧带。（2）用双极电凝处理圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带等组织。（3）超声刀处理圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带 用超声刀时，在凝切的部位两端5mm范围内来回滑动以充分凝固组织，并在凝固带的中央切开以保证止血效果。（4）Ligasure处理圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带Ligasure可以一次性钳夹上述组织并切断，而且止血彻底，术野干净，操作简单。3、处理漏斗韧带如需切除附件，在辨清输尿管走向后，靠近卵巢门用前述各种方法切除骨盆漏斗韧带。有条件的最好使用Ligasure。4、处理阔韧带此处紧挨子宫血管上行支，靠近盆壁为输尿管通过处，其余多为细小的血管。处理上只要在宫旁510mm处组织菲薄处往下凝切，往往出血较少。5、剪开膀胱腹膜反折上举子宫并将宫体压向后下方，充分暴露膀胱子宫陷凹及反折腹膜，术者左手钳起膀胱腹膜反折，用电剪或超声刀边分离边剪开反折腹膜，稍下推膀胱，显露两侧子宫动脉上行支。在子宫次全切除术中，也可以不用处理膀胱腹膜反折，只要离断了双侧附件，不可以直接套扎子宫下段。6、套扎子宫下段分离宫旁组织至子宫动、静脉即止，不离断子宫血管。助产下拉子宫使子宫退入盆底，以10mm套管将套扎线圈（路得结）套入子宫下段，术者右手操作套扎线圈的推杆，左手钳夹套扎线圈的前方，第一助手钳夹套扎线圈并推向直肠子宫陷凹的后方，举宫者将子宫推向前进入线圈内，将线圈经子宫底放于子宫下段近内口水平，稍微拉紧线圈，术者将推结点固定于子宫相当于9点的位置。退出子宫操纵器，再次拉紧线圈（应始终保持推结点于子宫左侧相当于9点处方可保证线结打紧，并避免扯断线结），为了防止线圈松脱，再打两个结。7、取出子宫体以套扎处的子宫颈为固定点，术者用1520mm的锯齿刀管旋转切割子宫体成条柱状逐一取出。从左侧宫角开始旋切，终于右宫角。旋切时注意左手应保持锯齿刀管置于盆腔中央，以避免损伤膀胱、直肠等脏器，右手稍用力将组织“拖”进刀管口并旋转。切不可用左手推动刀管去旋切，这样容易因用力不当，无法控制刀管而误伤盆腔其他器官。助手用弯分离钳钳夹宫体组织，将组织固定以免随刀管打滚，并适当用力将组织轻轻往术者方向推送，加快旋切速度。整个旋切过程应始终能见到刀管口的边缘，每次旋切均与前一次部分重叠（即呈叠瓦状进行），避免潜行旋切。当旋切至靠近线圈时尤需谨慎，应提起残端旋切，每次旋切时不但要看见刀管口，还应该见到线圈，这样才能掌握保留宫颈残端长度于留置套扎线圈上的1015mm。一般旋切器可以让刀管顺时针/逆时针两个方面旋转，旋切前壁肌组织时顺时针方向旋切（后壁逆时针方向旋转），并使残端中点呈稍凸的“蘑菇状”。切忌使残端中央内凹如“火山口”状，容易导致丝圈滑脱。8、加固止血电凝宫颈残端及宫颈管残腔止血，或再次套扎子宫颈残端12次，加固止血效果。9、缝合盆腹膜，重建盆底检查宫颈残端无出血后，镜下连接缝合腹膜，包埋创面，重建盆底。为节省时间，可在线尾先打一套结，最后一针可用腔内简易打结法打结。盆腔腹膜也可以不缝合。10、冲洗盆腔，结束手术5%葡萄糖液和低分子右旋糖酐冲洗盆腔，清除血凝块及掉落的碎小子宫组织，确认无血出后取出手术器械，排空腹腔内CO2，逐层缝合腹壁上1cm以上的穿刺孔，皮内缝合皮肤，结束手术。 腹腔镜检查术【适应症】临床检查诊断有困难时，可选择腹腔镜检查。1、子宫内膜异位症 腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的最佳方法。2、生殖器发育异常 如双子宫、双角子宫、单角子宫、残角子宫等。3、异位妊娠。4、盆腔包块。5、不明原因下腹疼痛。6、原因不明的不孕。【禁忌症】严重的腹腔内粘连如盆腔结核、重度子宫内膜异位症等。【手术时间及术前准备】同一般妇科手术。【手术步骤】1、取平卧位或膀胱截石位，局麻或静脉麻醉。2、建立人工气腹，插入套管针。3、插入腹腔镜，依次观察子宫、双侧附件、子宫直肠凹陷、宫旁组织，可通过宫腔注入美蓝，了解双侧输卵管通畅情况，还可于可疑病灶处取活检。4、检查无内出血、无脏器损伤，取出腹腔镜，排空气腹，缝合切口。【术后处理】1、术后4h观察血压、脉搏、呼吸。2、给予抗生素预防感染。 腹腔镜手术随着手术技巧的提高和手术器械的改进，经腹腔镜完成的手术越来越多。目前，通过腹腔镜可完成以下手术：1、输卵管切除术、输卵管吻合术、输卵管造口术。2、盆腔粘连分解术。3、卵巢部分切除术、卵巢囊肿剥除术。4、附件切除术。5、子宫切除术 包括腹腔镜辅助下子宫切除术、子宫次全切除术、全子宫切除术。6、子宫肌瘤剔除术。7、广泛性全宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。8、腹腔镜辅助乙状结肠代阴道术。【手术并发症】1、皮下气腹 为气腹针未插入腹腔而进入腹壁，致大量气体逸入大腹膜前间隙或皮下组织，一般能自行呼吸。2、心血管并发症 由于CO2灌注过量或腹内压过高，CO2逸入血管或通过腹膜吸收而致的高碳酸血症，使内生性儿茶酚胺释放，致使心肌不规则收缩，临床上表现为心率不齐，甚至心跳骤停。3、气栓 气腹时气腹针误入血管可以产生气栓。患者可突然出现深度低血压，心前区闻及磨轮样杂音时应考虑到气栓可能，应立即组织抢救。4、气胸和纵隔气肿 气腹的气体经横膈上解剖性洞隙或先天性缺损处，经过腹膜后进入胸腔；过多的正压换气也可引起肺泡破裂造成气胸。损伤性插管引起气管破裂可致纵隔气肿。5、腹腔内脏器损伤 如肠穿孔、膀胱或大网膜损伤，血管损伤，甚至主动脉、髂血管损伤。多为穿刺或电损伤引起。一旦发现应剖腹探查。6、感染 手术器械消毒不彻底或肠损伤引起肠穿孔，均可造成腹腔内感染，加强抗炎治疗。妇科肿瘤早期诊断技术宫颈细胞检测（液基细胞检测、TBS诊断）【分级诊断】1、无上皮内病变或恶性病变。2、鳞状细胞异常 包括：非典型鳞状细胞（包括ASC-US及ASC-H两类）；低级别鳞状上皮内病变（包括HPV感染及CIN 1的细胞学改变）；高级别鳞状上皮内病变（HSIL），相当于CIN2、3或中、重度异型增生及原位癌的细胞学改变；鳞状细胞癌。3、腺上皮异常 包括非典型腺细胞，性质未定；非典型腺细胞，倾向于肿瘤。4、腺癌 分为子宫颈管型及子宫内膜型等。 肿瘤标志物检测癌抗原125（CA125）【临床意义】癌抗原125是目前世界上应用最广泛的卵巢上皮性肿瘤标志物，卵巢浆液性囊腺癌表达阳性。特别在监测疗效相当敏感，持续的血浆水平预示术后肿瘤残留、肿瘤复发或恶化。一般认为，持续CA125>35KU/L，在24个月内肿瘤复发危险性最大。对宫颈腺癌及子宫内膜癌的诊断也有一定敏感性。对原发性腺癌，其敏感度为40%60%，而对腺癌的复发诊断，敏感性达60%80%。CA125测定值还与子宫内膜癌的分期有关，当CA125>40KU/L时，有90%可能肿瘤已侵及子宫浆肌层。子宫内膜异位症患者血CA125水平增高，但很少超过200KU/L。NB70/K【临床意义】NB70/K是用人卵巢癌相关抗原制备出的单克隆抗体，对卵巢上皮性肿瘤敏感性达70%。早期卵巢癌患者50%血中可检出阳性。糖链抗原19-9（CA19-9）【临床意义】CA19-9是由直肠癌细胞系相关抗原制备的单克隆抗体，对卵巢上皮性肿瘤也有约50%的阳性表达，卵巢粘液性囊腺癌阳性表达率可达76%，而浆液性肿瘤则为27%。子宫内膜癌及宫颈管腺癌也可阳性。甲胎蛋白（AFP）【临床意义】AFP是属于胚胎期的蛋白产物，在卵巢生殖细胞肿瘤中，AFP水平明显升高。例如卵黄囊瘤（内胚窦瘤）是原始生殖细胞向卵黄囊分化形成的一种肿瘤，其血浆AFP水平常>1000ug/L，卵巢胚胎性癌和未成熟畸胎瘤血浆AFP水平也可升高，部分也可>1000ug/L。癌胚抗原（CEA）【临床