基层副高病例分析模板(3页).doc
-基层副高病例分析模板-第 3 页关于电击伤病例分析一、病人基本信息1 病人基本情况：xxx，男，xx岁， 身高160cm，体重 60kg，工人。2主诉：触电后心跳呼吸停止十分钟，不省人事半小时。3病史：患者于入院前半小时，给电瓶车充电时不慎触电后倒地，头倒在路边水沟中，吸入少量污水，当即不省人事。其同事急送我院，约5分钟后送达我院急诊科。当时患者无自主呼吸，心电监护示心电图成一直线，立即给予气管插管，球囊辅助呼吸、胸外心脏按压，静推肾上腺素、阿托品及电除颤等抢救。约5分钟后患者心跳恢复，有自主呼吸，仍处于昏迷状态，伴四肢抽搐，予稳定生命体征后送入ICU继续抢救治疗。二、诊断依据1中年男性，有明确触电及溺水、心跳呼吸停止病史。2主要检查指标与结果入院体检：T：36,HR：122次/分, BP：115/63mmHg(多巴胺6ug/kg.h),SPO2：94%，浅昏迷，刺痛无睁眼，无发音，刺痛屈曲，GCS评分1+1+3=5分。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm，对光反射迟钝。口唇稍发绀，气管插管球囊辅助呼吸送入。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心率122次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音减弱。右侧背部、右小腿见多处挫擦伤口，伤口无活动性出血。四肢肌张力稍增强，肌力不配合，生理反射存在，双侧巴氏征未引出。6-15肝肾功能：ALT:541.0 U/l，AST:486.0 u/l ，CREA:146 umol/lL，AMYL:206 U/l,6-15心肌酶：CK:480 U/l，LDH:1010 U/l，CKMB:159.0 U/l， TNT-hs:188.50 ng/l6-15乳酸:8.00 mmol/L, 6-15血糖及糖化血红蛋白：GLU:10.02 mmol/l，HbA1c:5.00 %，MBG:4.47 mmol/l,，6-15血气分析：PH:7.198，PCO2:30.2 mmHg,PO2:146.6 mmHg，TCO2:12.8 mmol/l，BEecf:-16.4 mmol/l，BEb:-14.3 mmol/l, 6-15凝血功能：PT%:86.30 %，TT:20.60 秒，FIB:1.57 g/l，DDi:19400 ug/l。三、诊断：心肺复苏术后电击伤缺血缺氧性脑病继发性癫痫溺水吸入性肺炎肝功能不全失代偿性代谢性酸中毒全身多处挫擦伤，四、具体分析：这是一个因触电导致心跳呼吸停止，同时吸入水沟污水，经过抢救后恢复心跳呼吸患者。根据该患者病情，考虑手部触电，电流通过心脏导致心脏骤停，通过脑干使中枢神经麻痹、呼吸暂停；昏迷时掉进水沟，导致窒息、吸入污水；在心跳呼吸停止过程中，组织器官缺乏灌注，引起脑细胞缺血缺氧性损伤及多器官功能损伤。治疗的重点是脑复苏，改善组织灌注，预防心律失常，加强抗感染及器官功能保护。五、临床措施：1.完善心电图、肝肾功能、心肌酶、淀粉酶、血乳酸、电解质、凝血功能、痰培养、降钙素原、脑利钠肽、血气分析、三大常规等检查；病情允许情况下完善头颅及胸部CT。2.呼吸机辅助呼吸、心电监护、胃肠减压。3.脑复苏：亚低温减少脑细胞损伤；甘露醇降颅压；依达拉奉清除自由基；鲁米那肌注降低脑代谢同时控制癫痫；丙戊酸钠微量泵注抗癫痫及咪达唑仑镇静抗癫痫。4神经功能保护：鼠神经生长因子营养神经，地塞米松减少神经水肿。5心脏功能保护：胺碘酮预防心律失常，磷酸肌酸及极化液营养心肌。6肝肾功能保护：还原型谷胱甘肽、肌苷、维生素等。7改善组织灌注：多巴胺抗休克，丹参多酚酸盐改善循环，那曲肝素钙抗血栓形成。8.抗感染：头孢噻肟舒巴坦钠+甲硝唑。9.护胃、化痰、控制血糖、纠酸、维持水电解质平衡及营养支持处理。六、治疗结果经上述治疗后，患者未再出现抽搐，复查各器官功能逐步恢复，感染指标逐步下降，休克纠正，于入院后第4天恢复清醒，复查胸部CT提示肺部感染较前好转，予停呼吸机观察后拔除气管插管，拔管后生命体征稳定，并于入院后第6天转出ICU，继续在普通内科治疗4天后治愈出院，无后遗症出现。七、评价：电击伤是指人体直接或间接接触电源或遭受雷击时，受到一定量的电流通过而引起机体损伤或功能障碍甚至死亡。其严重程度与电流种类和强度、电压高低、皮肤及其他组织电阻、触电时间长短、电流在人体内的径路、个体健康状况等因素有关。作为我院急诊科及ICU主任，我全程指挥该患者的急诊抢救及后续ICU治疗，积极主动发挥临床经验，使患者获得良好治疗效果，同时让下级医生积累经验，提高电击伤处理技术水平。
