临床技能循环训练体系模式的探索北京大学人民医院.doc

高等医学院校临床实践持续质量改进研究和实践“临床技能循环训练体系”模式探索北京大学人民医院一、背景中共中央、国务院关于卫生改革和发展决定中指出:“深化高等医学教育改革, 提高教育质量临床医生培养既要注重基础理论, 更要注重临床综合技能”；“全球医学教育最低基本要求”、“医学教育国际标准”以及“中国医学教育标准”更是对医学教育实施过程每一个环节和出口质量都提出了纲领性建议和客观化标准，而临床实践技能标准和质量更是医学教育尤其临床医学教育核心环节。教育部近年来出台一系列文件反复强调高等教育教学质量重要性；全力打造系统质量工程建设更是指导高校教育教学改革有效措施，也是我们实现有发展潜能、有国际竞争力医学人才培养目标基点。我国高等医学院校临床实践现状和挑战目前临床医学教育发展趋势给我们带来了更多机会，也使我们面临了新问题和挑战。1临床实践整体水平下滑趋势医学教育是一门实践性很强学科，随着我国执业医师法等医疗法律法规健全、医疗市场规范、医疗资源合理配置局限性以及患者对医疗服务标准日益增长需求引发医患矛盾都使得临床医学教育特别是临床实践面临前所未有挑战，医学生临床实践操作合法性受到质疑，传统临床医学教育教学方法受到严重冲击,医学生实践机会逐年减少；医学生在有限见实习时间内难以全面见到需要学习病例，更难在临床实践中完成相应操作训练；可利用教学资源实际价值也在逐年减少；我们医学生临床实践安排常常因为没有相应政策法律保护而呈现出不确定性，医学生因为过多地依靠讲课、观摩而无法真正获得和临床各项操作有关技能,使得临床实践呈现弱化和下降趋势，对高层次医学人才培养造成负面影响日渐显露。2临床医学教育教学改革盲点目前，临床教学改革主流教学模式改革、课程体系改革、教学方法改革等等，都对临床医学教育发展和教学质量提高起到了积极推动作用，但值得一提是，各级教学人员对临床技能实践这一医学教育核心环节改革关注不够，缺乏科学系统研究，出现和整体教学改革不匹配性。3临床模拟技能实验室作用单一性目前全国各高等医学院校均普遍存在着教学资源严重匮乏现象,为了缓解临床技能实践面临困境,各医学院校纷纷加强临床模拟技能实验室建设, 但是，大多数实验室功能停留在弥补临床不能完成实践训练上，而如何借助这个平台建设科学规范临床模拟技能训练体系、如何和临床实践融合思考不足。在模拟技能训练过程中,没有进行系统设计和全面评价,无法实现模拟技能训练和临床实践有机结合,模拟技能实践游离于专业课程体系之外,没有全面总结评价和教学质量持续改进，使培养目标实现出现虚化现象。4临床技能训练体系不完整性经过长期临床教学改革，临床专业理论课程体系总学时在明显下降，临床实践比例在日益增长，但是我们临床技能训练模式仍停留在阶段性和专业化层面上，缺乏临床阶段实践技能综合体系，缺乏临床实践和模拟技能训练有机结合，缺乏临床技能实践每一个环节质量标准化。二、顶层设计临床实践教学体系，推动临床实践教学改革北京大学人民医院作为教育部医学教育临床教学研究中心，教学工作紧紧围绕二十一世纪一流医学生所应具备开拓精神、创新意识、高能力、高质量这个核心，继续对教学模式、课程设置、教学方法、考试方法及素质教育进行了全面、系统、科学教学改革，贯彻科学教育教学理念、整合优秀教学及教师资源，创造了良好教学环境，在强化医学生临床思维分析能力以及操作能力培养同时，注重生物医学模式向现代生物-心理-社会医学模式转变，逐步实现课程整体优化，构建多样化人才培养模式，培养具备扎实理论基础、较强创新精神、人文精神和综合素质能力、终身学习和实践能力、多种发展潜质以及能够参和国际竞争人才奠定了坚实基础，实现了教学质量可持续发展。同时以创新理念对临床技能实践进行顶层设计,探索新形势下“预习模拟临床”临床循环实践新模式，建立临床技能标准化操作流程, 专业化培训体系,客观化评价体系,科学化课程体系以及全程质量监控，将临床技能实践体系融入临床专业课程体系，实现高层次医学人才培养目标。1顶层设计临床实践体系理念临床实践体系建设必须符合医学教育特点和发展趋势，临床实践课程体系设计应是科学化并体现专业特点，紧密贴近临床实践实景，能够覆盖临床医学教育技能训练全过程，实现临床实践质量持续改进和提高，落实人才培养目标。2顶层设计临床技能课程设置模式北京大学人民医院在人才培养模式方面，建立以综合素质提高为基础三系合一课程体系，包括以医学教育国际标准为蓝本临床医学教育专业体系，涵盖培训、考核、认证三大体系临床技能训练体系以及以综合能力提高为目标职业精神实践体系，专业课程体系:职业精神课程体系:临床技能实践体系比例为1:0.8:5,大大加强了以学生临床实践能力。建立了实现学生自主学习网络教学环境，建立基于网络教学质量实时监控体系，培养宽知识、厚基础、强能力、高素质复合型医学人才。3顶层设计临床实践教学体系北京大学人民医院以创新理念对临床技能实践进行顶层设计,探索新形势下“预习模拟临床”临床循环实践新模式，建立临床技能标准化操作流程, 专业化培训体系,客观化评价体系,科学化课程体系以及全程质量监控，将临床技能实践体系融入临床专业课程体系，实现高层次医学人才培养目标。北京大学人民医院有完善临床技能训练综合培训体系，这个体系包括了理论学习、模拟训练、门诊实践、床旁实践、社区实践等多种平台，建立了以临床技能实践为主，以模拟技能训练为辅新架构，两个模块环环相扣，互相交叉，相辅相成，有机融合，目前已开设各种临床技能模拟训练120余种。根据这些训练所适合人员，将其归纳为三个模块，包括：临床基本技能模拟训练模块、临床专业技能模拟训练模块和临床综合技能模拟训练模块。这些技能涵盖内科、外科、妇科、儿科、眼耳鼻喉科、急救、护理等学科在临床日常工作中常用基本技能。临床实践教学体系以提高临床技能为中心，将理论学习、模拟训练、临床实践三种教学方式有机结合。这个培养体系有以下特点：针对医学生在不同阶段对其需要掌握临床技能有明确培训要求和认证标准，针对每项临床技能培训流程采用阶段学习、阶段认证制度，通过认证才能进入下一阶段学习，确保教学质量和患者利益。整个培训流程要经过：理论学习理论考核认证模拟训练考核认证临床见习考核认证临床实习考核认证。这种培训模式是贯穿医学教育全过程，不同阶段、不同人员需要培训内容不同，但培训流程是相同，通过研究和实践，我们将为医学生创建一个覆盖临床医学教育全过程系统化、规范化临床技能教学环境，建立临床技能培训体系、临床技能评估体系以及临床技能认证体系。建立可复制、可操作、可推广 “理论学习模拟训练临床实践”临床技能循环实践新模式，贯穿全学程，部分解决目前医学模拟训练中存在问题，提高教学质量。其中包括：（1）基于网络临床技能相关理论学习教学平台和测试题库建设在我院前期基于网络助学助教系统基础上（2009年获国家教学成果一等奖），完善硬件建设，同时针对开展培训项目，完善相关理论学习资料和考核测试题目，这些基于网络教学资料，是临床技能模拟训练必要补充。（2）建立模拟技能教学培训、考核、认证三大体系我们将制定每种临床技能模拟训练具体培训方法、操作要求、需要学时、考核标准，它将包括针对每种技能制作文字、图像、视频音频介绍和考核标准。同时通过以下途径，完善、验证我们建立培训、考核、认证体系。 通过学生分组接受技能模拟训练学习，和传统方式教学对比，观察学生模拟技能近期和远期学习效果，分析如何通过模拟训练，真正提高学生临床操作能力，确定我们培训方法真实有效。 摸索各项训练学习曲线，确定每项模拟训练所需要最佳培训时间和次数，使模拟训练用最短时间达到其最佳效果，指导培训课程安排和设计。 通过针对接受模拟/虚拟技能训练学习学生反复测试，确定我们考核标准信度和效度（3）临床技能模拟训练体系和临床实践教学有机融合模拟训练是临床技能学习有效手段，是临床实践前预演练，有助于医疗安全，有利于保护患者利益，但它不能代替临床实践。在确定其在临床技能培训中重要地位，并发挥它最大作用，最终回归床旁实践。4顶层设计并建设临床实践培训中心北京大学人民医院在广泛借鉴国内外临床技能培训中心先进设计理念，启动了现代化临床技能培训中心和模拟教学医院建设，该中心建设体现示教、操作训练、考核、科研、评估五大功能，涉及临床所有专业，符合从基础到专业再到综合技能培养过程。5顶层设计临床网络教学环境基于网络环境临床医学自主学习体系是以“医学临床教学示范工程”为信息化支撑平台，应用计算机网络技术、多媒体技术、数据库技术等现代信息技术推动医学临床教学模式改进，在互联网上实现了自主学习、教学素材采集整理、教学效果考核及教学质量评估等功能，从而在医学临床教学领域中创新性提供了一种自主学习模式和渠道，补充临床实践不足。临床医学自主学习体系信息化支撑平台包括“基于网络环境医学临床助学助教系统”、“医学临床教学素材采集系统”、“基于网络和多媒体技术临床医学网络模拟面试系统”等多个子系统。6全程基于网络教学质量实施监控系统教学质量实施监控系统实时监控系统（2005年获国家级教学成果一等奖）应用网络技术，对临床实践教学质量进行全程、全员、实时评估全新教学质量评估理念。不仅对课堂教学、实践教学、生产实习、案例讨论等一切教学活动教学质量实行量化、客观化及系统化地评估，而且也对教学改革实施全过程和终期结果进行科学、客观监控和评价。促进教学质量全面提高，加强教师队伍建设，建立教学管理新模式，使之适应现代高等教育发展。7可持续发展临床实践教师队伍建设在临床实践教学质量整体评价中，教师理念、教师临床操作标准化问题、教师临床能力考核、现代临床技能实验室教学功能体现都是不可忽略因素。因此建立教师队伍长效发展机制，其中包括系统教师培训计划、教师职业生涯设计以及教师激励政策等等，才能从根本上保障临床实践教学质量可持续发展。临床技能竞赛是持续质量改进有效途径根据教育部、财政部关于实施高等学校本科教学质量和教学改革工程通知(教高20071号文件)总体规划和教育部、财政部关于批准2008年大学生竞赛资助项目通知(教高函20097号文件)具体要求，为加强医学生临床基础理论、基本知识、基本技能培养，促进医学生理论和实践有机结合，有效推动医学人才培养模式和临床实践教学改革，由教育部高等学校主办，北京大学人民医院承办“第一、二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”取得了巨大成功，教育部林蕙青部长助理，卫生部医政司王羽司长，教育教育部高教司石鹏建副司长，卫生部医管司周军副司长以及北京大学常务副校长柯杨教授，都对大赛成功举办给予了高度评价。第二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛分为全国六大分赛区初赛和北京总决赛，全国112所高等医学院校领导对此次竞赛给予高度重视和广泛支持，广大教师和医学生根据竞赛要求，对临床实践教学重点进行了全面梳理，以极大热情进行了系统、严谨、规范训练和选拔。广覆盖，多参和、勤训练已经成为此次竞赛最大特点，为临床实践教学改革增添了新元素和动力。每一所参赛院校都在竞赛过程中不断反思训练中不足，学习兄弟院校先进经验，规划未来临床教学技能训练体系，竞赛结果被逐渐淡化，而对临床技能实践重视以及临床技能训练体系标准化建设上升为主导地位，加强教学过程中临床技能训练，持续改进临床教学质量，培养合格医学人才，是大家不约而同形成一种新共识。从第一届19所医学院校参加到第二届覆盖全国高等西医医学院校94%112所院校广泛参和，将第一届导向变成了成功实践：（1）重新确立了临床技能训练在医学教育中核心地位。（2）启动临床医学教育教学示范工程。（3）建立科学化标准化临床技能训练体系，规范临床模拟辅助教具标准。（4）推动医学人才培养模式和临床实践教学改革。（5）实现临床医学教育质量持续发展。（6）使长期以来日渐弱化临床实践重新回归到质量保障体系下培养轨道。医学生临床技能培养是塑造合格临床医师必要途径，也是医学教育重点和难点。探讨提高医学生临床综合技能水平途径和方法，建立科学临床技能培训体系，促进学生临床专业知识、临床实践能力、职业综合素质协调发展，符合全球化背景下医学教育研究和改革趋势，成为推动高等教育医学人才培养模式和实践教学改革必然。我们任重而道远，期待医学教育发展春天。