右侧大隐静脉曲张首次病程记录中医.doc

2015年09月10日11:00 首次病程记录患者：付祝蜂，男，50岁；右下肢青筋显露10年余。(一)病例特点：1、中年男性，慢性病程。既往无高血压病史。2、患者于10年前始发现右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团，伴色素沉着、瘙痒，站立时右下肢酸胀，逐渐加重，近2月症状明显加重。今入院要求手术治疗。病程中无发热、咳嗽等症，发病以来饮食睡眠可，二便正常，无明显消瘦。3、现症见：右小腿浅静脉扩张、伸长、迂曲成团，伴脱屑、色素沉着，久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。4、查体：T：36.0 P：68次/分 R：17次/分 BP：110/70mmHg。双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团，小腿内侧皮肤呈大片状色素沉着，可及结节感，Trendelenburg试验（+），Perthes试验（），试验Pratt（+）。左侧未见明显异常。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：筋瘤 劳倦伤气 西医诊断：右下肢大隐静脉曲张2、中医辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者右小腿浅静脉扩张、伸长、迂曲成团，伴脱屑、色素沉着，久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸。中医辨病为：筋瘤。中医辨证依据：根据患者右小腿浅静脉扩张、伸长、迂曲成团，伴脱屑、色素沉着，久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。中医辨证为：劳倦伤气证。病因病机分析：久站久行及劳累过度，劳倦伤气，气血流行不畅，筋脉纵横，血壅于下，故久站久行、劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；劳倦伤气，气虚下陷，故伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力均为中气不足之象。3、诊断依据：右下肢青筋显露10年余。患者于10年前始发现右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团，伴色素沉着、瘙痒，站立时右下肢酸胀，逐渐加重。4、鉴别诊断：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：根据临床表现轻重程度不同，可分为：1）轻度：久站后下肢沉重不适，浅静脉扩张或曲张，踝部轻度浮肿。2）中度：浅静脉明显曲张，伴有轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。3）重度：短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感，浮肿明显并累及小腿，浅静脉明显曲张，伴有广泛色素沉着、湿疹或溃疡。可行下肢静脉逆行造影、下肢活动静脉压测定、超声多普勒血流仪和光电容积描记仪检查。深静脉血栓形成：根据患者症状、体征可排除上肢深静脉、上、下腔静脉血栓及下肢深静脉血栓形成。（三）诊疗计划：1、三级护理。2、普通饮食。3、化验血常规、尿常规、凝血四项、手术前常规、心电图等。4、择期手术。5、中药补中益气，活血舒筋；补中益气汤加减；6、节饮食，避风寒，畅情志，慎起居。 主治医师： 住院医师：