广州市职工生育保险就医确认申请表(3页).doc

-广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）： 填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预 产 期办理时孕周申 请 选 定 医 院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医 门诊 住院异地计生选定医院 异地医院地址以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写异地医院等级1级（相当） 2级（相当） 3级（相当）异地医院盖章异地医院联系电话填 写 时 间以 下 由 经 办 机 构 填 写确认回执编号经办部门盖章办 理 人办 理 时 间注：1此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。2选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 3经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收： 生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。生育就医确认申办所需资料：一、广州市职工生育保险就医确认申请表（医院前台办理一式二份）；二、广州市孕产妇保健系统管理手册或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：广州市职工生育保险就医确认申请表一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如外国人就业证，台港澳就业证）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。参保男职工未就业配偶：需提供结婚证；未就业配偶持有效的本市失业登记证件；户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未享受城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）。-第 3 页-