孕前和孕期保健指南(2019)——第一部分(12页).doc

-孕前和孕期保健指南(2019)第一部分-第 11 页 孕前和孕期保健指南（2019）第一部分 孕前和孕期保健指南（2019 ） 第一部分 孕前保健（preconception care）和孕期保健（prenatal care）是降低孕产妇和围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措施。 通过规范化的孕期保健和产前检查，能够及早防治妊娠期合并症及并发症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全。 2019 年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了孕前和孕期保健指南（第 1 版）1，这是我国制定的适宜我国国情的第 1 部孕前和孕期保健指南，通过该指南在全国的实施和推广，对规范我国的孕前检查和产前检查方案起到了重要的作用2。 近年来，由于对产前检查的方案又有了新的认识，特别是产前筛查相关技术的快速发展，为此，产科学组决定在孕前和孕期保健指南(第 1 版)的基础上，参考美国3-4、英国5、加拿大6和 WHO7-8等发布的孕前和孕期保健指南，并遵循中华人民共和国母婴保健法、国家卫生和计划生育委员会发布的相关管理办法和技术规范9-12，同时也考虑了卫生经济学的要求，制定了孕前和孕期保健指南（2019）。 本指南的内容包括： 健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）。 其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。 同时，本指南制定了简要表格，便于临床医师使用时快速参考。 本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。 孕前保健（孕前 3 个月） 孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。 一、健康教育及指导 遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导，主要内容包括： （1）有准备、有计划地妊娠，尽量避免高龄妊娠。 （2）合理营养，控制体质量增加。 （3）补充叶酸 0.40.8 mg/d13-14，或含叶酸的复合维生素14。 既往生育过神经管缺陷（NTD）儿的孕妇，则需每天补充叶酸 4 mg13-14。 （4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。 （5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。 （6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。 （7）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。 （8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。 （9）合理选择运动方式。 二、常规保健（针对所有计划妊娠的夫妇） 1. 评估孕前高危因素： （1）询问计划妊娠夫妇的健康状况。 （2）评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。 （3）详细了解不良孕产史和前次分娩史，是否为瘢痕子宫。 （4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。 2. 体格检查： （1）全面体格检查，包括心肺听诊； （2）测量血压、体质量，计算体质指数（BMI）； （3）常规妇科检查。 三、必查项目 包括以下项目9-10： （1）血常规； （2）尿常规； （3）血型（ABO 和 Rh 血型）； （4）肝功能； （5）肾功能； （6）空腹血糖水平； （7）HBsAg 筛查； （8）梅毒血清抗体筛查； （9）HIV 筛查； （10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）3-5，8，15-16。 四、备查项目 包括以下项目： （1）子宫颈细胞学检查（1 年内未查者）； （2）TORCH 筛查1-6，9-10； （3）阴道分泌物检查（常规检查，及淋球菌、沙眼衣原体检查） 1-6，9-10； （4）甲状腺功能检测17-18； （5）75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT），针对高危妇女3，19-20； （6）血脂水平检查1，3； （7）妇科超声检查； （8）心电图检查； （9）胸部 X 线检查1，3。 孕期保健 孕期保健的要求，是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。 产前检查的时间安排，要根据产前检查的目的来决定1-6。 一、产前检查的次数及孕周 合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也可节省医疗卫生资源。 WHO（2019 年）发布的孕期保健指南8，将产前检查次数增加到 8 次，分别为： 妊娠12 周、20 周、26 周、30 周、34 周、36周、38 周和 40 周。 根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别为： 妊娠 613 周+6，1419 周+6，2024 周，2528 周，2932 周，3336 周，3741 周。 共 711次。 有高危因素者，酌情增加次数。 二、产前检查的内容 （一）首次产前检查（妊娠 613 周+6） 1. 健康教育及指导： （1）流产的认识和预防1。 （2）营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）21。 根据孕前 BMI，提出孕期体质量增加建议22-23，见表 1。 （3）继续补充叶酸 0.40.8 mg/d 至孕 3 个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素13-14。 （4）避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。 （5）慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。 （6）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。 （7）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。 2. 常规保健： （1）建立孕期保健手册。 （2）仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。 （3）评估孕期高危因素。 孕产史（特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史），生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及配偶的家族史和遗传病史。 注意有无妊娠合并症，如： 慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。 本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。 （4）全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算 BMI22；常规妇科检查（孕前 3 个月未查者）1,5；胎心率测定（多普勒听诊，妊娠 12 周左右）。 3. 必查项目： （1）血常规； （2）尿常规； （3）血型（ABO 和 Rh 血型）； （4）肝功能； （5）肾功能； （6）空腹血糖水平； （7）HBsAg 筛查24-27； （8）梅毒血清抗体筛查12； （9）HIV 筛查1-6，25； （10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）8，15-16。 （11）超声检查。 在孕早期（妊娠 68 周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。 4. 备查项目： （1）丙型肝炎（HCV）筛查1，4-5，25。 （2）抗 D 滴度检测（Rh 血型阴性者）1-4。 （3）75 gOGTT（高危孕妇）19-20。 （4）甲状腺功能检测17-18。 （5）血清铁蛋白（血红蛋白110 g/L 者）28。 （6）结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）4。 （7）子宫颈细胞学检查（孕前 12 个月未检查者）1-4。 （8）子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)1-4。 （9）细菌性阴道病（BV）的检测（有症状或早产史者）29。 （10）胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠 1013 周+ 6)母体血清学筛查妊娠相关血浆蛋白 A（PAPP-A）和游离 -hCG30-33。 注意事项： 空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。 （11）超声检查： 妊娠 1113 周+ 6 测量胎儿颈部透明层（nuchal translucency，NT）的厚度；核定孕周；双胎妊娠还需确定绒毛膜性质34-35。 NT 的测量按照英国胎儿医学基金会标准进行（超声医师需要经过严格的训练并进行质量控制）36。 高危者，可考虑绒毛活检或羊膜腔穿刺检查37-38。 （12）绒毛穿刺取样术（妊娠 1013 周+6，主要针对高危孕妇） 37-38。 （13）心电图检查1-4。 （二）妊娠 1419 周+6 产前检查 1. 健康教育及指导： （1）流产的认识和预防。 （2）妊娠生理知识。 （3）营养和生活方式的指导。 （4）中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。 （5）非贫血孕妇，如血清铁蛋白30 g/L，应补充元素铁 60 mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁 100200 mg/d28,38，具体参考中华医学会围产医学分会发布的妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南28。 （6）开始常规补充钙剂 0.61.5 g/d6,39。 2. 常规保健： （1）分析首次产前检查的结果。 （2）询问阴道出血、饮食、运动情况。 （3）体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。 3. 必查项目： 无。 4. 备查项目： （1）无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）： NIPT筛查的目标疾病为 3 种常见胎儿染色体非整倍体异常，即 21 三体综合征、18 三体综合征、13 三体综合征。 适宜孕周为 12 22 周+6。 具体参考国家卫计委发布的孕妇外周血胎儿游离 DNA 产前筛查与诊断技术规范40。 不适用人群为： 孕周12 周；夫妇一方有明确的染色体异常；1 年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；孕期合并恶性肿瘤；医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。 NIPT 检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断40-41。 NIPT 报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。 NIPT 检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断40。 （2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠 1520周，最佳检测孕周为 1618 周）30-33。 注意事项： 同早孕期血清学筛查。 （3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠 1622 周），针对高危人群11。 （三）妊娠 2024 周产前检查 1. 健康教育及指导： （1）早产的认识和预防。 （2）营养和生活方式的指导。 （3）胎儿系统超声筛查的意义。 2. 常规保健： （1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。 （2）体格检查同妊娠 1419 周+6 产前检查。 3. 必查项目： （1）胎儿系统超声筛查（妊娠 2024 周）1-6,35,42，筛查胎儿的严重畸形。 （2）血常规。 （3）尿常规。 4. 备查项目： 经阴道超声测量子宫颈长度，进行早产的预测1-6,43-44。 （四）妊娠 2528 周产前检查 1. 健康教育及指导： （1）早产的认识和预防。 （2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。 2. 常规保健： （1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。 （2）体格检查同妊娠 1419 周+6 产前检查。 3. 必查项目： （1）GDM 筛查。 直接行 75 gOGTT，其正常上限为： 空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为 10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为 8.5mmol/L。 孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠 2428 周首先检测空腹血糖（FPG）。 具体参考中华医学会妊娠合并糖尿病诊治指南（2019）19。 （2）血常规、尿常规。 4. 备查项目： （1）抗 D 滴度检测（Rh 血型阴性者）1-6。 （2）子宫颈分泌物检测胎儿纤连蛋白（fFN）水平（子宫颈长度为 2030 mm 者）45。