27中医优才病案整理.docx

山东省高层次优秀中医临床人才培养计划病案姓名性别男年龄18岁民族汉职业学生婚况未婚住址威海经区珠海路病历号或住院号初诊日期病历摘要2年前因大便干结于外院查体诊为乙肝大三阳，未予治疗。2周前就诊时 肝区胀痛，时有口干口苦，乏力，纳差、目干涩，舌质红，苔薄黄少，脉 弦滑有力。肝功正常。B超：肝实质光点稍粗大，脾厚5.5cm。病因病机 分析肝病日久，肝失疏泄，见肝区胀痛；患者素体津方，郁久更易化热，见口 干口苦、舌红、苔薄黄少、脉弦滑有力；热邪耗津伤血，目失所养，故见 目干涩。证属肝郁化热、伤阴耗血。中医诊断疾病 诊断胁痛证候 诊断肝郁化热、伤阴耗 血治那么治法疏肝清热，养血活血代表方剂柴胡疏肝散合一贯煎柴胡15g、川号10g、香附12g、赤芍15g、郁金15g、丹参15g、沙参10g、 方药或其它当归20g、枸杞15g、麦冬12g、川楝子3g。治疗方法西医诊断慢性乙型肝炎西医治疗诊疗经 过摘要 （复诊）病症体征变化病机演变及转归治疗方药变化二诊诸症减轻、脉弦细 肝功正常。B超： 肝实质光点稍粗 大，脾厚4.5cm。主证减轻，病情好转 加生地30g以养阴加生地30g三诊四诊诊疗效果评价本病案辨证准确，用药得当，疗效明显，表达了中医药在慢性乙肝治 疗中对病症、肝功及B超的改善有较好优势。按语及体会乙肝病毒中医多属湿热之邪，易伤津耗血，故治疗过程中应注意顾护阴液，在 本治疗中以疏肝为大法，配以较大量的补阴之品，使补而不滞，并防止内燥生 风。专家点评