46中医优才病案整理.docx

山东省高层次优秀中医临床人才培养计划病案姓名性别男年龄32 岁民族汉职业工人婚况已婚住址威海塔山病历号或住院号初诊日期病历摘要因身目黄染1周就诊。症见：身目中度黄染，黄色鲜明，微感皮肤瘙痒， 胸脱满闷，口干欲饮，大便干结，2日1次，小便深黄，舌红苔黄厚，脉 数。肝功：ALT 200 IU/L、AST 96 IU/L、TBIL 13() umol/L、DBIL8()umol/L> IBIL50 umol/L. ALB 43 g/L> ALP131U/L。病因病机 分析湿热伏于肝脾，肝失条达、脾失健运、湿热不得化而见身目黄染；津不得 运，故见口干、便结、月完闷；舌脉均为湿热之象，且热重于湿。中医诊断疾病 诊断黄疸证候 诊断阳黄、热重于湿治那么治法清热利湿代表方剂茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减方药或其它 治疗方法因陈15g、桅子20g、田基黄15g、人臾15g、黄今15g、川弓15g、丹参15g、丹皮15g、杏仁15g、赤芍60g、葛根30g、瓜篓30g、蛇舌草 15g、败酱草15g15付 水煎服，日一剂，早晚分服。西医诊断慢性乙型病毒性肝 炎西医治疗诊疗经 过摘要 （复诊）病症体征变化病机演变及转归治疗方药变化二诊诸症减轻，脉沉 细。肝功：AET 70IU/L、AST 36IU/L、TBIL 40 umol/L、DBIL22umol/L>IBIL18umol/Lo主证减轻，病情好转， 加麦冬、党参、 当归以健脾活血 养阴。加麦冬10g、当 归10g、党参10g三诊诸症减轻，脉沉 细。肝功：ALT 52 IU/L>AST 36 IU/L> TBIL 28.6 umol/L、 DBIL20umol/L> IBIL8.6umol/Lo证减轻，病情好转，方药同前四诊诊疗效果评价本病案辨证准确，用药得当，疗效明显，表达了中医药在慢性乙肝治 疗中对病症及肝功的改善有较好优势。按语及体会茵陈蒿汤为利胆退黄的典型方剂，配以甘露消毒丹以解毒化湿，一方 相合，辅以扶正健脾之品，具有确切的降酶退黄功效，已为当代医学 广泛应用，实践已证明其确切疗效。专家点评