30中医优才病案整理.docx

山东省高层次优秀中医临床人才培养计划病案姓名性别男年龄24 岁民族汉职业职工婚况未婚住址威海环翠区病历号或住院号初诊日期病历摘要查体发现乙肝大三阳7年。2月前肝功异常，自服甘草酸二镂胶囊无明显改善。4天前就诊时症见： 面色无华，乏力倦怠，纳可，无腹胀、恶心，二便调。舌淡红苔白稍厚， 舌边有齿痕，脉沉弦滑。肝功：ALT135U/L, AST100U/L, GLB 32g/L0病因病机 分析毒邪伏于肝脾，阻碍中焦气机，耗伤正气，致脾气虚、脾失健运，气血生 化乏源，故见乏力倦怠、面色无华；脾失健运那么水湿内生，见苔厚、边有 齿痕。证属脾虚湿困。中医诊断疾病 诊断肝著证候 诊断脾虚湿困治那么治法健脾利水，疏肝行气代表方剂实脾饮合柴胡疏肝散方药或其它 治疗方法干姜6g、伏苓12g、白术12g、木瓜12g、木香12g、厚朴12g、草果15g、 槟榔12g、柴胡12g、香附15g、枳实12g、赤芍12g、川号12g、丹参15go 15付 水煎服，日一剂，早晚分服。西医诊断慢性乙型肝炎西医治疗诊疗经 过摘要 （复诊）病症体征变化病机演变及转归治疗方药变化二诊诸症减轻、脉弦细 肝功：ALT100U/L AST60U/L主证减轻，病情好转 加党参以健脾扶 正加党参20g三诊四诊诊疗效果评价本病案辨证准确，用药得当，疗效明显，表达了中医药在慢性乙肝治 疗中对病症及肝功的改善有较好优势。按语及体会毒邪伏于肝脾，阻碍中焦气机，耗伤正气，致脾气虚、脾失健运，气 血生化乏源，脾失健运那么水湿内生，脾失健运根本在于肝郁，故以实 脾饮为主方以健脾利水，配以柴胡疏肝散加减以疏肝行气，助脾得运， 那么诸症自愈。专家点评