35中医优才病案整理.docx

方药或其它治疗方法西医诊断慢性乙型肝炎山东省高层次优秀中医临床人才培养计划病案姓名性别女年龄35 岁民族汉职业工人住址威海鲸园小区病历号或住院号婚况 已婚病历摘要2004年10月因肝区不适，曾在外院诊为慢性乙肝，自服肝胆舒康胶囊、 利胆片等药物缓解，病症有所改善。近4日情志不畅后出现乏力、纳差、 恶心、腹胀、尿黄,肝功:ALT120U/L, AST65U/L, TBil 30umol/L, DBil 12.5umol/L, HBsAg ( + )。临床症见：恶心、口黏、纳差、胸闷、胸腕胀 满、大便不爽、小便色黄不利，舌红、苔薄黄、脉弦。病因病机 分析肝病日久，复因情志失调，致肝失疏泄、湿热中阻，进一步阻碍中焦气机， 致脾胃运化失常，见乏力、纳差、恶心、腹胀；湿热蕴于下焦，见尿黄、 二便不爽；湿热上熏，见口黏、胸闷。属湿邪弥散三焦。初诊日期治那么治法宣畅三焦中医诊断疾病 诊断黄疸证候 诊断湿邪弥散三焦代表方剂三仁汤加减杏仁15g、蔻仁15g、蔗葭仁15g、黄苓15g、赤芍40g、滑石30g、川朴 15g、半夏15g、葛根30g、竹叶15g、茵陈15g15付 水煎服，日一剂，早晚分服。西医治疗诊疗经 过摘要 （复诊）病症体征变化病机演变及转归治疗方药变化二诊诸症减轻、脉细 肝功：ALT59U/LAST35U/L主证减轻，病情好转， 滑石减量，以防过利伤 阴；加麦冬、白术以扶 正健脾。加麦冬10g白术 15g,改滑石为 15g三诊四诊诊疗效果评价本病案辨证准确，用药得当，疗效明显，表达了中医药在慢性乙肝治 疗中对病症及肝功的改善有较好优势。按语及体会肝失疏泄、湿热中阻，阻碍中焦气机，致脾胃运化失常，见乏力、纳 差、恶心、腹胀；湿热内蕴，可流注下焦，见尿黄、二便不爽；湿热 上熏，见口黏、胸闷。故中焦气机失调为本，以宣畅三焦气机的三仁 汤为主方，配以活血利湿之品，旨在调理中焦气机，进而恢复全身气 机。专家点评