干燥综合征病历书写模板.docx
姓 名：性另IJ：女 年 龄：50岁民 族：汉族婚姻状况：已婚职 业：退休出生地：吉林省辽源市现住址：威海市云海山庄4-4入院时间：2011-2-1710： 30记录时间：2011-2-1711： 00病史陈述者：患者本人发病节气：雨水前主 诉：右眼干涩、口干1年半。现病史：患者于2009年6月23日因胸腺瘤于威海市立医院手术治疗，术后开始放化 疗治疗至2009年8月末出现双膝、双髓关节及双侧跟腱疼痛，右眼干涩、口干，双侧腮腺 轻度肿大，刺激性咳嗽，皮肤干燥，口唇苍白，经在威海市立医院做各项检查后确诊为“免 疫性全血细胞减少症；干燥综合征；胸腺瘤术后并放化疗后”，经口服甲泼尼龙、环酒素等 药物，病症明显减轻，为求中医治疗，今来我院就诊，收入院。现无明显的四肢关节疼痛, 右眼干涩，视物模糊，口干，右侧咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺咀嚼劳累后轻度肿大，自行消 退，口唇干燥，苍白，皮肤干燥，纳可，眠时好时差，小便频，夜尿多，大便调，舌质淡苔 白，脉弦。既往史：患糖尿病5年，患甲状腺功能减退4年，患颈椎病10余年。否认高血压、 冠心病史，否认药物及食物过敏史。其他情况：生于原籍，2009年迁来威海居住至今。无不良嗜好。适龄婚育，配偶及 子女均体健。否认有家族遗传病史及传染病史。2006年绝经。体 格 检 查T 36.4 P 96 次/分 R 19 次/分 BP 140/80mmHg中年女性，营养中等，发育正常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。轻度贫 血貌，口唇苍白、干燥。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育 无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。 胸廓对称，前胸及上腹部见30cm陈旧手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢无畸形，四肢皮肤干燥双下肢无水肿。生理反射存在，病 理反射未引出。辅助检查：暂无。初步诊断：中医诊断：痹证气血缺乏西医诊断：1 .干燥综合征2 .胸腺瘤术后并放化疗后2011-2-1711： 00首次病程记录患者刘凤义，女，50岁，退休。因“右眼干涩、口干1年半”入院。患者于2009年 6月23日因胸腺瘤于威海市立医院手术治疗，术后开始放化疗治疗至2009年8月末出现双 膝、双髓关节及双侧跟腱疼痛，右眼干涩、口干，双侧腮腺轻度肿大，刺激性咳嗽，皮肤干 燥，口唇苍白，经在威海市立医院做各项检查后确诊为“免疫性全血细胞减少症；干燥综合 征；胸腺瘤术后并放化疗后”，经口服甲泼尼龙、环抱素等药物，病症明显减轻，为求中医 治疗，今来我院就诊，收入院。现无明显的四肢关节疼痛，右眼干涩，视物模糊，口干，右 侧咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺咀嚼劳累后轻度肿大，自行消退，口唇干燥，苍白，皮肤干燥, 纳可，眠时好时差，小便频，夜尿多，大便调，舌质淡苔白，脉弦。既往患糖尿病5年，患 甲状腺功能减退4年，患颈椎病10余年。否认高血压、冠心病史，否认药物及食物过敏史。T 36.4 P 96 次/分 R 19 次/分 BP 140/80mmHg中年女性，营养中等，发育正常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。轻度贫血貌, 口唇苍白、干燥。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形, 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称, 前胸及上腹部见30cm陈旧手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率96次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾 区无叩痛。脊柱及四肢无畸形，四肢皮肤干燥，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未 引出。中医辩病辨证依据及鉴别诊断：患者因术后元气损伤，耗伤气血，而致气血缺乏，气虚血行无力，瘀阻脉络，那么关节疼 痛；气血缺乏，营养失调那么出现贫血貌、口唇苍白、干燥剂眼干口干；舌质淡苔白为气血不 足之征象。中医诊断属“痹症”范畴，证属气血缺乏。本病当与痿证相鉴别：后者以四肢枯 萎瘦消，甚至痿废不用为主要表现，易鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：右眼干涩，视物模糊，口干，右侧咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺咀嚼劳累后轻度肿大，自 行消退，口唇干燥，苍白，皮肤干燥，纳可，眠时好时差，小便频，夜尿多，大便调。血液 化验：类风湿因子：阳性，血沉：74mm/h （威海市立医院）。西医诊断符合干燥综合征。本 病可与系统性红斑狼疮相鉴别：后者多见于青年女性，以面部蝶形皮疹、发热多见，有关节 疼痛，伴有内脏损害，尤以肾小球肾炎多见，实验室检测中dsDNA阳性或抗Sm阳性，以 此相鉴别。初步诊断：中医诊断：痹证（气血缺乏）西医诊断：1 .干燥综合征，2.胸腺瘤术后并放 化疗后诊疗计划：1 .完善各项入院检查。2 .中医治那么：益气固元，补益气血，营养脉络。3 .针刺取穴风池风池太阳四白足三里百会气海关元 太溪太冲三阴交上穴针一寸，平补平泻，中等刺激强度，留针30分钟，每日1次，10次一疗程。4 .中药口服治疗，每日1齐I，分2次温服。5 .嘱避风寒，适劳逸，调饮食。主 诉：双眼干涩、口干11年。现病史：患者于2000年由不明原因出现双膝、双雕关节及双侧跟腱疼痛，双眼干涩、 口干，双侧腮腺轻度肿大，刺激性咳嗽，皮肤干燥，口唇苍白，曾经在威海市立医院做各项 检查后确诊为“干燥综合征”，经口服甲泼尼龙、环抱素等药物，病症明减轻，但此后病症 反复发作。为求中医治疗，今来我院就诊，以“干燥综合征”收入院。现症见：无明显的四 肢关节疼痛，双眼干涩，视物模糊，口干，咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺咀嚼劳累后轻度肿大, 自行消退，口唇干燥，苍白，皮肤干燥，纳可，眠时好时差，小便频，夜尿多，大便调，舌 质淡苔白，脉弦。既往史：既往患“干燥综合征” 11年。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物及 食物过敏史。否认有结核及肝炎等传染病史。其他情况：生于原籍，无不良嗜好。适龄婚育，配偶及子女均体健。否认有家族遗传病 史。以上情况属实签字为证：体 格 检 查T 36.4 P 76 次/分 R 18 次/分 BP 140/90mmHg中年女性，营养中等，发育正常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。轻度贫血貌, 口唇苍白、干燥。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形, 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称, 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢无畸形，四肢皮肤 干燥，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。初步诊断：中医诊断：痹证气血缺乏西医诊断：.干燥综合征2011-05-1810： 30首次病程记录患者王文华，女，51岁，干部。因“双眼干涩、口干11年”入院。患者于2000年 由不明原因出现双膝、双髅关节及双侧跟腱疼痛，双眼干涩、口干，双侧腮腺轻度肿大，刺 激性咳嗽，皮肤干燥，口唇苍白，曾经在威海市立医院做各项检查后确诊为“干燥综合征”, 经口服甲泼尼龙、环抱素等药物，病症减轻，但此后病症反复发作。为求中医治疗，今来我 院就诊，以“干燥综合征”，收入院。现症见无明显的四肢关节疼痛，双眼干涩，视物模糊, 口干，咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺咀嚼劳累后轻度肿大，自行消退，口唇干燥，苍白，皮肤 干燥，纳可，眠时好时差，小便频，夜尿多，大便调，舌质淡苔白脉弦。既往患“干燥综合 征” 11年。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物及食物过敏史。T 36.4P 76 次/分 R 18 次/分 BP 140/90mmHg中年女性，营养中等，发育正常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。轻度贫血貌, 口唇苍白、干燥。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形, 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称, 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢无畸形，四肢皮肤 干燥，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。中医辩病辨证依据及鉴别诊断：患者因元气损伤，耗伤气血，而致气血缺乏，气虚血行无力，瘀阻脉络，那么关节疼痛; 气血缺乏，营养失调那么出现贫血貌、口唇苍白、干燥剂眼干口干；舌质淡苔白为气血缺乏之 征象。中医诊断属“痹证”范畴，证属气血缺乏。本病当与痿证相鉴别：后者以四肢枯萎瘦 消，甚至痿废不用为主要表现，易鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：双眼干涩，视物模糊，口干，咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺咀嚼劳累后轻度肿大，自行消 退，口唇干燥，苍白，皮肤干燥，纳可，眠时好时差，小便频，夜尿多，大便调。血液化验: 类风湿因子：阳性，血沉：74mm/h （威海市立医院）。西医诊断符合干燥综合征。本病可与 系统性红斑狼疮相鉴别：后者多见于青年女性，以面部蝶形皮疹、发热多见，有关节疼痛, 伴有内脏损害，尤以肾小球肾炎多见，实验室检测中dsDNA阳性或抗Sm阳性，以此相鉴 别。初步诊断：中医诊断：痹证（气血缺乏）西医诊断：干燥综合征诊疗计划：1 .完善各项入院检查。2 .中医治那么：益气固元，补益气血，营养脉络。3 .针刺取穴风池太阳昆仑足三里百会气海关元太溪太冲三阴交针刺手法：平补平泻，中等刺激强度，留针30分钟，每日1次，10次一疗程。4 .嘱避风寒，适劳逸，调饮食。患者无明显的四肢关节疼痛，双眼干涩，视物模糊，口干，咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺 咀嚼劳累后轻度肿大，自行消退，口唇干燥，苍白，皮肤干燥，纳可，眠时好时差，小便频, 夜尿多，大便调，舌质淡苔白脉弦。中医诊断：痹证（气血缺乏）西医诊断：干燥综合征。 中医治那么：益气固元，补益气血，营养脉络。给予针灸治疗。就患者经过治疗后，预后一般 情况能到达痊愈的目的，但就疾病的开展及个人的生活习惯及其它因素可能影响治疗的效 果。特向患者说明，表示理解同意。
