药品GSP文件药品不良反应报告表.docx

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药品不良反响报告表患者姓名性别譬5年月族体重(Kg)国家药品不良反响口有口无口不详病历号/门诊号工作单位或住址既往药品不良反响有无口不详原患疾病不良反响名称不良反响发生时间不良反响的表现（包括临床检验）不良反响处理措施不良反响的结果如死亡口治愈口好转口有后遗症口死亡直接死因死亡时间对原患疾病的影响口不明显病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡关联性评价省级ADR监测机构口肯定口很可能口可能口不大可能口未评价口无法评价签名：国家ADR监测中心口肯定口很可能口可能口不大可能口未评价口无法评价签名：怀疑引起不良反响的药品商品名通用名批号剂型年销售量年产量并用药品曾在国内、外发生的不良反响情况（包括报刊杂志报道情况）国内不良应情况国外不良反响情况其它情况报告单位: :报告日期：年月日报告人:职务:报告人签名:

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