冠心病分级诊疗指南2015年版.doc

安徽省冠心病分级诊疗指南（2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）：（一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9，农村地区为4.8，城乡合计为7.7，较2003年第三次调查结果大幅度升高。（二）冠心病死亡率：20022011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。（三）急性心肌梗死死亡率：20022011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。（四）冠心病住院情况与费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。（五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性与迫切性毋庸置疑。二、冠心病的定义与分类：（一）冠心病定义：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以与血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。（二）冠心病分类：按照1979年世界卫生组织（WHO）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）：包括非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性冠脉综合征。非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）。ST段抬高型急性冠脉综合征即ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）。三、冠心病患者的筛查、诊断与评估：（一）冠心病筛查：对于冠心病高危人群（男性年龄55岁、女性年龄65岁、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史）宜尽早开始冠心病筛查，重点关注病史中有无胸痛以与胸痛的特点，注意心电图的动态ST-T改变以与新发的左束支传导阻滞等心律失常。对于无冠心病高危因素的人群，宜在年龄40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每2年筛查1次，65岁以上老年人每年1次。（二）冠心病诊断：1.冠心病的诊断： 慢性心肌缺血综合征：隐匿型冠心病诊断：主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌缺血改变，而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素,可行选择性冠状动脉造影（coronary arteriongraphy，CAG），必要时借助血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）或光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)、冠脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）可确立诊断。缺血性心肌病诊断：主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。有下列表现者应考虑缺血性心脏病。A.有心脏明显扩大，以左心室扩大为主；B.超声心动图有心功能不全征象；C.冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。但是必须除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能不全、室间隔穿孔以与由孤立的室壁瘤等原因导致心脏血流动力学紊乱引起的心力衰竭和心脏扩大，它们并不是心肌长期缺氧缺血和心肌纤维化的直接结果。急性冠脉综合征：对年龄30岁的男性和40岁的女性（糖尿病患者更年轻）主诉符合心绞痛时应考虑急性冠脉综合征，但须与其他原因引起的疼痛相鉴别。随即进行一系列的心电图和心肌坏死标记物的检测，以判断为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死抑或是ST段抬高型心肌梗死。 心绞痛诊断标准：根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或做24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。但心绞痛并不全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，需除外其他原因引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病与非冠状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才能成立。 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的诊断标准：根据“心肌梗死全球统一定义”，存在下列任何一项时可以诊断心肌梗死：A.心肌坏死标记物（最好是肌钙蛋白）增高正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据：a.心肌缺血临床症状。b.心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支阻滞（又分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）。c.心电图出现病理性Q波。d.影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。B.突发、未预料的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓的证据。C.基线肌钙蛋白正常，接受介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者肌钙蛋白超过正常上限的3倍，定为PCI相关的心肌梗死。D.基线肌钙蛋白值正常，行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）患者，肌钙蛋白超过正常上限5倍并发新的病理性Q波或左束支阻滞，或有冠脉造影或其他心肌活力丧失的影像学证据，定义为与CABG相关的心肌梗死。E.有AMI的病理学发现。 2.稳定型心绞痛的危险分层：可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能与冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。临床评估：典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变程度相关；有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性；心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、二-三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也高。负荷试验：运动早期出现阳性（ST段压低1mm）预示高危，运动试验能坚持进行预示低危；超声负荷试验有很好的阴性预测价值，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常提示高危；核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死发生率与正常人群相似，相反，运动灌注异常预示高危，应该进一步做冠状动脉造影与血运重建治疗。左室功能：是长期生存率的预测因子，LVEF35%的患者死亡率3%/年。冠状动脉造影：是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。3.不稳定型心绞痛的危险性分层：低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟。中危组：就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛与梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟。高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm，持续时间20分钟。 （三）冠心病的评估： 1.病史采集：病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素与缓解方式。同时还应了解冠心病危险因素，如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、早发冠心病家族史。个人史：生活方式（饮食、酒、烟），体力活动，育龄女性的避孕药使用情况。既往史：了解有无高血压、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肾病等病史。家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中与其发病年龄等家族史。社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。2.体格检查：测量血压、身高、体重、腰围，注意心率、心律、大动脉搏动、血管杂音等。3.基本实验室检查：了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂（至少包括TC、HDL-C、LDL-C、TG），必要时查糖化血红蛋白与糖耐量试验。了解有无贫血：血红蛋白。尿常规、肝肾功能、电解质，必要时查甲状腺功能。胸痛明显者需查血肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）与同工酶（CK-MB），以明确有无急性冠脉综合征。4.心电图检查：所有胸痛患者均应行静息心电图检查。在胸痛发生时力争即时心电图检查，缓解后立即复查心电图以观察有无动态ST-T缺血性改变。必要时行24小时动态心电图检查，了解有无与症状一致的ST-T变化。5.胸部X线检查：对于稳定型心绞痛无诊断意义，主要有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。6.病情需要时转诊至有条件的二级以上医院行超声心动图、核素心肌扫描、负荷试验、冠状动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）检查与选择性冠状动脉造影。7.各级医疗卫生机构对冠心病患者的检查权限：基层医疗卫生机构开展的检查项目：实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹与餐后2小时血糖、尿酸、血脂，有条件的社区可以开展CK、CKMB、TnI、D二聚体。辅助检查：心电图、胸片。县级医院开展的检查项目： 实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹与餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚体。辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，有条件医院可以开展冠状动脉CTA，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。城市二级医院开展的检查项目：参照县级医院。城市三级医院开展的检查项目： 实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹与餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚体。 辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，冠状动脉CTA、负荷试验、核素心肌断层扫描，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。四、冠心病的治疗： （一）疑似急性冠脉综合征（ACS，包括不稳定型心绞痛与心肌梗死）患者的处理流程： （二）慢性稳定型心绞痛的治疗：主要目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。1.药物治疗： 改善预后的药物：阿司匹林：阿司匹林的最佳剂量范围为7515Omg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作为替代治疗。氯吡格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后与阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，氯吡格雷顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为75mg/d，l次口服。替格瑞洛顿服180mg后半小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为180mg/d，2次口服。受体阻滞剂：推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。常用受体阻滞剂剂量见表1。表1 常用受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔102Omg25100mg502OOmg255Omg5lOmg5lOmg每日23次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性  调脂治疗：冠心病患者LDL-C的目标值应2.60mmol/L，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C2.60mmol/L的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低3040%。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶与肌酸激酶等生化指标，与时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。临床常用的他汀类药物剂量参见表2。表2 临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀2540mg2040mg1020mg2040mg4080mg510mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：在稳定型心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。临床常用的ACEI剂量见表3。表3 临床常用的ACEI药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.55Omg5lOmg48mg51Omg51Omg2.55mg52Omgl020mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基  改善预后的药物治疗建议：类：无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L(证据水平A)。所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂(证据水平A)。a类：有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率2%)接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L(证据水平A)。b类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。减轻症状、改善缺血的药物：受体阻滞剂：用药后要求静息心率降至5560次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。更倾向于使用选择性1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔与比索洛尔。同时具有和受体阻滞的药物，在慢性稳定型心绞痛的治疗中也有效。在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用受体阻滞剂。外周血管疾病与严重抑郁是应用受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物剂量见表1。硝酸酯类：常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定型心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危与生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。临床常用硝酸酯类药物剂量见表4。表4 常用硝酸酯类药物剂量药品名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服 喷雾剂皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊0.50.6mg 0.4mg5mg1030mg2040mg2Omg406Omg一般连用不超过3次，每次相隔5minl5min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时揭去每日34次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂常见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。临床常用钙拮抗剂剂量见表5。表5 临床常用钙拮抗剂剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平尼卡地平贝尼地平地尔硫卓普通片地尔硫卓缓释片或胶囊维拉帕米普通片维拉帕米缓释片306Omg5lOmg5lOmg4Omg28mg3090mg9018Omg408Omg120240mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服 其他治疗药物。A.代谢性药物：曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血与左心功能，缓解心绞痛。可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。B.尼可地尔：尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。减轻症状、改善缺血的药物治疗建议：类：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型与给药次数应能24小时抗心肌缺血。当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。a类：当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。b类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。2.非药物治疗：血管重建治疗：慢性稳定型心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定型心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。在我国，血管重建治疗方法与技术发展起步较晚，发展不平衡，尤其是CABG手术尚不普与，这也是我们选择治疗方法中应当考虑的因素之一。CABG：对于低危患者（年死亡率1%），CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。对观察性研究以与随机对照试验数据的分析表明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括:A.左主干的明显狭窄；B.3支主要冠状动脉近段的明显狭窄；C.2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。根据研究人群不同，CABG总的手术死亡率在14%之间，目前已建立了很好的评估患者个体风险的危险分层工具。尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高。血栓阻塞可在术后早期发生，大约10%在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥10年通畅率为50%60%。CABG的标准操作是应用左胸廓内动脉作为LAD桥，而大隐静脉作为其他部位的旁路桥。因为至少70%的患者在术后10年存活，所以静脉桥病变导致的症状复发仍是一个临床问题。大规模观察性研究显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后，应用双侧胸廓内动脉获得了更好的远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉的优越性随着随访时间的延长而更为显著。PCI：近30年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来冠心病的药物治疗也获较大发展，对于稳定型心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为0.3%1.0%。对于低危的稳定型心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效。对于相对高危险患者与多支血管病变的稳定型心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。应用药物洗脱支架显示了持续的优于金属裸支架的治疗效果，减少了再狭窄风险以与包括靶血管血管重建在内的主要负性心脏事件的风险。特殊患者的考虑:A.严重左室功能减退和(或)手术风险高的患者:CABG对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于PCI，但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从PCI血管重建中获益，特别是提示靶血管灌注功能异常的心肌中有残余存活心肌时。B.无保护的左主干病变:如远端冠状动脉未从旁路接受血流，左主干被认为是无保护的。CABG对无保护左主干病变是肯定的治疗手段。近年来几项观察性研究显示，PCI可用于有选择的左主干病变的治疗。观察性注册研究显示，药物洗脱支架较金属裸支架有更好的结果，PCI治疗左主干病变的价值尚有待进一步研究。C.多支血管病变合并糖尿病患者:目前尚无PCI与CABG在合并糖尿病患者中临床试验的疗效比较，但是随机临床试验的亚组分析结果显示，CABG较PCI死亡率更低。如同对非糖尿病患者一样，药物洗脱支架可减少糖尿病患者的再狭窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究证实。D.既往接受过CABG的患者：如患者有症状且解剖适合可行再次CABG。然而再次CABG相关的风险是初次手术的3倍，对于通畅的胸廓内动脉桥，手术还有可能导致损坏这支桥血管的额外风险。PCI可以作为再次手术缓解症状的有效替代方法。在扩张陈旧的大隐静脉桥时应用滤过保护装置，可减少碎片导致下游栓塞引起的围手术期心肌损伤。E.不完全血管重建:CABG常能获得完全血管重建，PCI在有些情况下(如慢性完全闭塞病变等)会有不完全血管重建，不宜普遍提倡。对于供应小范围心肌的血管、梗死无存活心肌的血管不能再通时，仅干预主要/罪犯血管的PCI不失为可行的措施，但目前尚缺乏充分的临床研究证据，应谨慎应用。血管重建指征与禁忌证：在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况: A.药物治疗不能成功控制症状使患者满意；B.无创检查提示较大面积心肌存在风险；C.手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内； D.与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况:A.围手术期并发症和死亡风险；B.手术成功的概率，包括PCI或CABG哪种技术更适合这类病变；C.再狭窄或桥血管阻塞的风险；D.完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCI，要考虑PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围；E.糖尿病情况；F.当地医院心脏外科和PCI的经验；G.患者的选择倾向。心肌血管重建的禁忌证包括以下情况:A.1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者，仅有轻微症状或无症状，未接受充分的药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌；B.非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%70%)，无创检查未显示缺血；C.不严重的冠状动脉狭窄；D.操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率10%15%)，除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。血管重建改善稳定型心绞痛患者预后的治疗建议：I类：A.严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)；B.3支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平A)；C.包括LAD近段高度狭窄的12支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)；D.左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。a类：A.无LAD近段严重狭窄的12支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG(证据水平B)；B.糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平C)；C.功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG(证据水平C)。血管重建改善稳定型心绞痛患者症状的治疗建议：I类：药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者: A.技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)；B.技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)；C.技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)。a类：药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者: A.技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)；B.技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)；C.技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)。 药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。b类：药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。(2)顽固性心绞痛的非药物治疗:对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛可试用以下治疗方法:外科激光血运重建术：目前已有6个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的症状，但机制尚有争议。增强型体外反搏：冠心病慢性稳定型心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天1小时，12小时为一个疗程。多中心随机对照的MUST-EECP研究显示，通过35小时的增强型体外反搏治疗，能降低患者心绞痛发作频率，改善运动负荷试验中的心肌缺血情况，患者对增强型体外反搏耐受良好。另两项增强型体外反搏的注册研究也显示，增强型体外反搏治疗后75%80%患者的症状获得改善。脊髓电刺激：自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定型心绞痛对药物、介入与外科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症状且无明显不良反应。顽固性心绞痛的非药物治疗的建议：a类：外科激光心肌血运重建术(证据水平A)。b类：A.增强型体外反搏(证据水平B)；B.脊髓电刺激(证据水平B)。（三）不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）的治疗：UA/NSTEMI的治疗目的：即刻缓解缺血，预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因其病情变化快，并发症、死亡率高，针对该类患者必须住院治疗。1.一般治疗：UA急性期卧床休息13天，吸氧、持续心电监护。对于低危患者留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察1224小时期间未发现CK-MB升高，肌钙蛋白正常，可留院观察2448小时后出院；对于中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化。 2.UA/NSTEMI的标准强化治疗：包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗，他汀类药物尽早使用，保守治疗无效时早期介入治疗。抗缺血治疗：药物治疗方案同慢性稳定型心绞痛。治疗建议：I类：静息性心绞痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平C）；舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血与相关症状（证据水平C）；有发绀或呼吸困难的患者吸氧，血氧饱和度应90%，缺氧时需要持续吸氧（证据水平C）；硝酸甘油不能缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（证据水平C）；若有进行性胸痛并没有禁忌证，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射（证据水平B）；频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心衰或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米或地尔硫卓治疗（证据水平B）；ACEI用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以与合并糖尿病的ACS患者（证据水平B）。IIa类：无禁忌证，并且受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（证据水平C）；所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）；药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影前或后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血（证据水平C）。IIb类：非二氢吡啶类钙拮抗剂缓蚀剂替代受体阻滞剂（证据水平B）；二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与受体阻滞剂合用（证据水平B）。III类（不推荐应用）：使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据水平C）；没有受体阻滞剂时应用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（证据水平A）。 抗血小板与抗凝治疗：抗血小板治疗药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）同稳定型心绞痛。抗凝治疗药物见表6。表6 抗凝药物与用法药品名称常用剂量普通肝素6070IU/kg，静脉团注，最大剂量5000IU，然后静脉滴注1215IU/kg/h，最大剂量1000IU/h，将激活的部分凝血活酶时间（APTT）控制在对照值的1.52.5倍达肝素（fragmin）120IU/kg，皮下注射，每12小时1次，最大剂量10000IU，每12小时1次依诺肝素（lovenox）1mg/kg，皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注30mg那屈肝素（flaxiparine）0.1ml/10kg，皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴注0.40.6ml替罗非班0.4ug/kg/min静脉滴注30min，继以0.1ug/kg/min静脉滴注4896小时治疗建议：I类：应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，一旦出现胸痛症状，立即给药病继续用药（证据水平A）；阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（证据水平A）；在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷912个月（证据水平B）；准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月（证据水平C）；准备行择期CABG，并且正在使用氯吡格雷者，若病情允许，应当停药57天（证据水平B）；除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应使用普通肝素或皮下注射低分子肝素（LMWH）抗凝（证据水平B）；准备行PCI的患者，除了使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂，也可以在开始PCI前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平A）。IIa类：持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（证据水平A）；不准备在24小时内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物；已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。也可以